《动物防疫条件合格证》申请表[整理].pdfVIP

《动物防疫条件合格证》申请表 申请人（签章） 申 请 日 期 中华人民共和国农业农村部监制 - 1 - 填 写 说 明 1．“编号”由审核机关填写。 编号格式：年份 +四位数字顺序号（ “＋”不用填写，下同） 。 2 ．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表 人（负责人）印章。 3 ．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如： “生猪 养殖”、“生猪屠宰”等。 4 ．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。 5. “场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项 “□” 中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。 6. “动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。 编号格式： 发证机关所在行政区简称 +动防合字第 +年份 +四位数字顺序 号。 7 ．本申请表一式两份， 用 A4 纸打印或用蓝 ( 黑) 色钢笔填写， 内容要完 整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 - 2 - 申请人名称 姓名 联系电话 法定代表人 （负责人） 身份证号 经营范围 设计生产规模 经营场所地址 1. 动物养殖场 □ 2. 动物养殖小区 □ 场 3. 种畜禽养殖场（养殖小区） □ 所 4. 动物屠宰场（厂） □ 类 5. 动物屠宰加工场（厂） □ 6. 动物隔离场 □ 别 7. 动物无害化处理场 □ 1. 申办单位及场所的基本情况 □ 所 2 ．场所地理位置图、各功能区布局平面图 □ 附 3. 设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料） □ 材 4. 管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料） □ 料 5. 动物防疫条件自查表和总结 □ 清 6. 申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料 □ 单 （选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的 文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□） - 3 - 镇畜牧 站意见 签章 年 月 日 □合格。 □不合格。原因： 威远县 农业综 审核人签字（ 1）：