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申请人姓名人民调解性别民族年龄联系方式职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄联系方式职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事当事人申请事当事人申请事人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我现自愿申请人民调解委员会进行调解申请人签名盖章或按指印年月日人民调解受理登记表年月日人民调解委员会依当事人申请人民调解委员会主动调解经当事人同意调解之间的纠纷纠纷类型案件来源当事人申请人民调解委员会主动调解纠纷简要情况当事人签名登记人签名人民调解委员会年月日备注此表由人民调解委员
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申请人姓名
人民调解XX
性别
民族
年龄
联系方式职业或职务
联系方式
单位或住址
被申请人姓名
性别
民族
年龄
联系方式职业或职务
联系方式
单位或住址
纠纷简要情况
当事人申请事
1、
当事人申请事
2、
当事人申请事
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调 解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印)
__年—月__日
人民调解受理登记表
年—月—日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调 解),经当事人同意,调解 、 之间的纠纷。
纠纷类型:
案件来源:①当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷
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