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**医院超声检查申请单（b超 阴超~~hH~~大排畸） !￥ 姓名： 年龄： 性别：男 女 砰： 住院号： 科室： 妇科 产科 儿科 内科 急诊 预防保健科 临床诊断： 既往超声检查提示： 病史/检查目的： 检查事项 注息事项 1、 腹部：单项目①： 肝胆胰脾双肾 胃肠道 肠系膜淋巴结 空腹8小时以上，前一日清淡饮食 2、 泌尿系： 单项目②： 双肾 输尿管 膀胱前列腺 适当饮水充盈膀胱 单项目③：双肾 肾上腺 残留尿 肾上腺检查需要空腹8小时以上 3、 妇科： （子宫、附件） ￡测卵泡 充分饮水，充盈膀胱 4、 产科： （胎儿及其附属物） 孕龄＜3月需适当充盈膀胱 5、 心脏： 结构 心功能 6、 颈动脉血管 颈部静脉血管 7、 肾动脉 腹主动脉 腹股沟 8、 右 左双下肢动脉血管 右 左双下肢静脉血管 9、 右左双上肢动脉血管 右左双上肢静脉血管 10、 双眼 甲状腺 乳腺 11、 头颅 12、 其它项目 医生签字 申请日期： **医院超声检查申请单（B超 阴超四维大排畸） 急诊 姓名： 年龄： 性别：男 女 砰： 住院号： 科室： 妇科 产科 儿科 内科 急诊 预防保健科 临床诊断： 既往超声检查提示： 病史/检查目的： 检查事项 注息事项 1、 腹部：单项目①： 肝胆胰脾双肾 胃肠道 肠系膜淋巴结 空腹8小时以上，前一日清淡饮食 2、 泌尿系： 单项目②： 双肾 输尿管 膀胱前列腺 适当饮水充盈膀胱 单项目③：双肾 肾上腺 残留尿 肾上腺检查需要空腹8小时以上 3、 妇科： （子宫、附件） ￡测卵泡 充分饮水，充盈膀胱 4、 产科： （胎儿及其附属物） 孕龄＜3月需适当充盈膀胱 5、 心脏： 结构 心功能 6、 颈动脉血管 颈部静脉血管 7、 肾动脉 腹主动脉 腹股沟 8、 右 左双下肢动脉血管 右 左双下肢静脉血管 9、 右左双上肢动脉血管 右左双上肢静脉血管 10、 双眼 甲状腺 乳腺 11、 头颅 12、 其它项目 医生签字 申请日期：