辐射安全许可证.docxVIP

受理日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 受理编号: 辐 射安全 许可证 申 请 表 申请单位： XXXX 医院 （盖章） 申请日期： 二。。九年十月 环境保护部制 填表说明 一、 本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证， 此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。 二、 申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 三、 申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 四、 申请活动的种类和范围 （一） 申请活动种类分为生产、销售、使用； （二） 申请活动范围分为I类放射源、II类放射源、m类放射源、 w类放射源、v类放射源；I类射线装置、II类射线装置、m类射线装 置； （三） 申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组 合，如销售II类放射源和m类放射源，使用m类射线装置； （四） 特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和 范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工 作场所非密封放射性物质丙级工作场所。 五、 许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按 照〈〈电离辐射防护与辐射源安全基本标准》 （GB1887卜2002）确定。 六、 辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素 与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 辐射工作单位基本情况 申请单位名称 XXXX医院 申请单位地址 XXXXX 邮编 XXX 工作场所 名称 CT室 地址 11层病房大楼一层 负责人 XXX 名称 放射科 地址 16层病房大楼一层 负责人 XXX 名称 放疗科 地址 老年中心一层 负责人 XXX 名称 核医学科 地址 惠妹门诊大楼一层 负责人 XXX 名称 口腔科 地址 惠妹门诊大楼四层 负责人 XXX 名称 病房手术室 地址 11层病房大楼11层 负责人 XXX 法定代表/ XXX 身份证号码 XXXXXXXXXX 辐射安全与环境保护 管理机构 辐射安全与环境保护 管理小组 负责人 XXX 负责人电话 XXXXXXX 联系人 XXXXX 联系电话 XXXXXXX 申请活动的 种类和范围 使用I统射源和□类、m类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所 所附材料：（请在所提供材料前的口内打/） 口 1.企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件； 口 2.环境影响评价审批文件； 口 3.己有放射源和射线装置明细表； 口 4.满足〈〈放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十条至第十三条相应规定的证明材料; 口 5.环境保护主管部门要求提供的其它资料。 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性 同位素与射线装置安全和防护条例》的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防 护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法人签字： （一）放射源 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 名 称 规划生产、 销售、使用 的放射性 核素名称 规划生产、销 售、使用的放射 性核素类别 规划设计的 放射性总活度 （贝可） 活动种类 工作场所名称 60CO治疗机 60CO I类 2.01 X1014 使用 放疗科 以下空白 （二）非密封放射性物质 （本表按规划设计规模量填写） 工作场所名称 工作场所 等 级 规划设计的 放射性核素名称 规划设计的 日等效最大操作量 （贝可） 规划设计的 最大等效年用量 （贝可） 活动种类 核医学科 乙类 131I （胶囊） 1.48 X 108 1.3X 1010 使用 核医学科 丙类 131I （液态） 9.25X 104 8.88X 106 使用 核医学科 丙类 99mTc （液态） 3.33X 107 7.05X 109 使用 核医学科 乙类 18f （液态） 5.18X 106 3.89X 108 使用 以下空白  辐射安全许可内容申请 （三）射线装置 （本表按规划设计规模量填写） 规划装置 名 称 规划生产、销售、 使用的射线装置 类别 规划生产、销售、 使用的射线装置 数量 活动种类 工作场所名称 CT机 m类 1台 使用 CT室 DR机 m类 1台 使用 放射科 模拟定位机 m类 1台 使用 放疗科 数字肠胃机 m类 1台 使用 放射科 X光机 m类 1台 使用 放射科 拍片机 m类 1台 使用 放射科 乳腺钳靶X光机 m类 1台 使用 放射科 牙片机 m类 1台 使用 口腔科 床边X光机 m类 1台 使用 手术室 DAS II类 1台 使用 DAS室 医用直线加速器 II类 1台 使用 放疗科 以下空白