科室质控小组活动模板.docxVIP

一、活动时间：每月 25 日至下月 5日之间。 二、活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况 总结反馈会。 三、活动内容： 1、每月必须开展的内容：运行病历质量检查。 每月开展一次，每个医疗组至少抽取 2-3 份运行病历或抽取科室内每位医 师一份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同 意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容， 并详细登记所查病历 的相关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容；对 每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。 2、重点开展的内容：抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围 手术期的管理、 患者十大安全目标的落实、 大额医疗费用患者的管理和住院超 30 天患者的管理等内容。 3、定期开展的内容： 3.1 各类统计指标的分析（参照《临沂经济技术开发区人民医院综合质量 目标管理考核方案》），每半年或每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、 死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标； 单病种质量监测指标； 合理用药监测指标； 医院感染控制质量监测指标等内容。 重点统计指标的分析要明确到个人。 3.2 各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法， 定期开展分析。 注：定期开展活动内容及活动频次， 参照医院等级评审标准第四章相关 要求进行。） 四、活动记录模板：提供两种格式的记录模板，仅供临床科室参考使用。 各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，自由选取模板格式。 （见附件） 五、其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重 要的环节， 各科室主任须高度重视此项工作， 每月切实组织科室成员开展相应 的活动内容， 认真分析、 总结存在的问题， 并有针对性的制定措施， 整改提高， 逐步将科室质量与安全小组活动建设成为加强科室规范化管理的长效机制， 并 实现与综合质量目标管理相挂钩。 六、附件 1、科室质量与安全管理小组活动主题（ 11月-12 月） 2、科室质量与安全管理小组活动记录模板 3、科室质量与安全管理小组活动记录本目录 质量管理办公室 2012年 10月 30日 附件 1：科室质量与安全管理小组活动主题（ 11—12 月） 1、运行病历专项质量检查情况 2、季度或半年抗生素应用的相关分析和统计数据 3、科室不良事件的统计与分析 4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析 5、核心医疗制度专项检查情况 6、季度或半年科室平均住院日及住院费用统计及分析 7、季度或半年非计划二次手术统计及分析 8、术前平均住院日统计和分析 9、三级医师授权执行情况的调整与分析 10、患者十大安全目标的检查情况（内容由科室自定） 11、院感相关指标的监测和分析 12、年度工作总结和下一年度工作计划 13、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析及整改 注：自 2012年 11月— 12月，各科室质量与安全管理小组活动主题由以上 内容中任选 5 项，结合本科室工作实际，作为每月开展的活动内容。 附件2:科室质量与安全管理小组活动记录格式模板 X年X月质量与安全管理小组活动记录 时 间： 201X年X月X日 地 点：; 科室现场检查/XX科会议室/或其它地点 参加（检查） 人员： XX主任，XX副主任，XX医师等 活动主题 根据附件一的内容，结合科室实际选取一项或多项内容开展活动 活动内容、 活动方式及 活动依据： 每次具体活动内容的确定由各科室结合医院等级评审要求及科室工作实际 自行确定，但每次必须开展运行病历质量检查。活动内容的确定还应参照 医院现阶段内的重点工作或重点质量管理要求等。 活动方式根据活动内容灵活组织，或现场查看，或访视病人，或查阅病历， 或开会讨论。 活动依据：每次开展检查时的检查标准或相应的法律或医院规章制度支撑 材料。 亮 点： 对每次活动中发现的科室管理亮点内容进行总结，能具体到个人的内容应 具体到个人。 问 题： 对每次活动中发现的科室管理存在的问题认真总结、梳理，存在的问题能 具体到个人的，应具体到个人。 原因分析： 针对存在的问题，组织科室成员认真开展讨论分析，阐明原因。 整改措施： 针对冋题存在的原因，科室成员研讨整改措施和解决方案。 整改效果评 价： 对存在问题的整改效果进行评估。此项内容最早可于下一月份手动填写， 须详细注明对整改效果进行评价的时间、方式、参加人员，整改的效果， 整改效果是否达到预期，以及是否需持续改进等内容，并有科室主任签字。 附件 3：科室质量与安全管理小组活动记录本目录 第一部分：XX科质量与安全管理小组成员组成 1、 医疗人员组成 2、 护理人员组成 第二部分 ： XX科医疗质量与安全管理小组职责 第三部分 ： XX科医