心理咨询心理辅导个案记录表格模板.docx

个案编号 ( ) ### 个案记录表 案主姓名 接案人 记录人 一、接案记录表 案主资料： 姓名： 性别： 出生年月： 住址： 联络电话： 婚姻状况： 职业状况： 家庭经济情况： 居住类别： （ ）住家；（ ）学校宿舍；（ ）亲友提供；（ ）其它（请注明） 使用社会服务的记录： （ ）没有；（ ）曾经有（请注明服务及何时） ； （ ）现仍有接受服务（请注明） 。 问题／需要 : （可多选） 主要问题 : ( )行为问题 （ ）学习问题（ ）经济援助（ ）儿童照顾 家庭关系 : （ ）婚姻（ ）兄弟姊妹 （ ）父母子女 （ ）其它 人际关系 : （ ）约会 （ ）同学 （ ）老师（ ）其它 情绪:（）死亡 （）疾病 （）自杀 （）悲剧 （）其它 复康服务 : （ ）身体残疾 （ ）智障 （ ）精神复康 6. 不良行为 : ( ) 吸毒 （ ）酗酒 （ ）赌博（ ）未婚怀孕 （ ）滥交 家庭暴力 : （ ）虐儿 （ ）虐待配偶 （ ）虐老 ）其它 注明 : （ ）怀疑 ／ （ ）确定 精神病 家庭／个案背景： 案主自述之服务要求： 二、会谈记录 日期/ 时间： 案主: 咨询师: 地点： 其他在场人士： 目标 案主的非语言表现 过程 咨询师的处理 ( 仅适用于面谈 ) 总结： 咨询师对这次面询的建议： 下次面询的计划和安排： 三、个案阶段评估表 您感觉您的问题有没有解决？ （如果没有解决，您觉得是什么原因？） 您对会谈场地感到舒服吗？ 您对本次咨询服务过程总体还满意吗？如 果不满意您想达到什么样的效果 ? 您对咨询师的服务有什么意见吗？ 您对下一次咨询有什么期待 如果结案，请继续填写下表： 结案原因： （ ）达到约定目标； （ ）甚至已发展出面对类似困难之能力； （ ）案主不愿继续接受服务； （ ）情况有变（例如死亡、搬家等） ：__________________ （ ）其他（请注明）：__________________ 案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。 四、个案结束评估表 你对负责咨询师的表现满意吗？ 非常不满意 非常好 1 2 3 4 5 负责咨询师对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项） （ ） 没有提供帮助 （ ） 行为问题 （ ） 提供有用资料 （ ） 学习问题 （ ） 婚姻关系 （ ） 复康工作 （ ） 家庭关系 （ ） 健康问题 （ ） 生活适应 （ ） 人际关系 （ ） 情绪辅导 （ ） 就业辅导 （ ） 转介服务 （ ） 经济援助 （ ） 管教子女技巧 （）其它(请注明) （ ） 司法矫正 / 安置帮教 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难？ 完全不能 完全解决 1 2 3 4 5 自接受本中心服务后，你的情况有否改善？ 完全没有改善 完全解决 1 2 3 4 5 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何？ 非常不积极 非常积极 1 2 3 4 5 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？ ）能( 原因 : ) （）不能(原因: )