人民医院双向转诊合同协议书范本.pdf

编号： _____________ 人民医院双向转诊合同 甲 方：___________________________ 乙 方：___________________________ 签订日期： _______年______月______ 日 第 1 页 共 10 页 甲方： _ 乙方： _ _ _ _ _ 为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲 乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 一、甲方（合作医院）责任： 1、合作医院医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格； 2 、合作医院医生要协助病人选择合适的专家和检查项目； 3、遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议人民医院， 不得索取任何费用； 4 、合作医院上转病人要填写《合川人民医院与合作医院双向转诊单》，详细填写患者的基本情 况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章； 5、危急重症患者上转时，需派专人护送并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资 料。 二、乙方（ _ 人民医院）责任： 1、成立双向转诊服务部，建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话 号码 _ ，保证 24 小时连续服务； 2 、下转病人时要填写《合川人民医院双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复 计划，加盖公章（或诊断专用章）后转回原合作医院； 3、对甲方转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊； 4 、对甲方上转来的患者实行“免收挂号费； CT、核磁共振检查费减免 10％；化验检查费减免 10％；治疗费（不含材料费）减免 5 ％；实行优先就诊、检查、交费、取药；优先安排住院； 5、实行资源共享，对甲方转来的患者不作不必要的重复检查；合作医院做不了的检验项目，患 者前往人民医院又有困难的，合作医院可按要求留取标本，送往上级医院进行检验；合作医院 第 2 页 共 10 页 没有开展但合川人民医院可以开展的检查、检验、门诊治疗项目，合作医院责任医生可以按要 求为病人出示检查治疗单并在合作医院缴费后到人民医院进行检查治疗。人民医院每季按病人 缴费 80%与合作医院结算。 6、定期派出专家到协议社区进行巡诊，协助甲方处理疑难病症。免费为甲方提供进修机会和技 术支持； 7、要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册，发至社区 医生手中，方便甲方转诊。 协议有效期为 _ 年 _ 月 _ 日至 _ 年 _ 月 _ 日。 甲方：（公章） 乙方：公章） 甲方法人签名 乙方法人签名 日期： 日期： 第 3 页 共 10 页 签订合同有哪些注意事项 一、核实确认对方当事人的主体资格 1、合同对方为自然人： 核实并复印、保存其身份证件 ( 勿以名片代之 ) ，确认其真实身份、行为能力及资信状况，最好 是以钱款两清的方式来交易，以避免风险。 2 、合同对方为法人： （1）到当地工商部门查询其工商注册资料并实地考察其公司情况，确定其真实性；特别注意营 业执照上的公司名称，上对方名称和企业营业执照上的名称保持一致，还应注意公司的样章的 名称和营业执照上的一致。 （2 ）一般而言，合同上会要求有企业法定代表人的签字，在此应确认在此处签字的人的身份， 如果不是法定代表有人，则应特别注意该人员是否有公司或法定代表人的授权委托书，并且应 把授权委托书、合同书及个人的身份证明放在一起保管，以保证签订合同的有效性。 （3 ）应注