品质管理质量认证医疗质量评价体系与考核标准.pdf

最新卓越管理方案您可自由编辑 目录 心内科医疗质量评价体系与考核标准 2 品质管理质量认证医疗质量评价体系与考 核标准呼吸内科医疗质量评价体系与考 标准 36 儿科医疗质量评价体系与考核标准 48 感染内科医疗质量评价体系与考核标准 68 神经内科医疗质量评价体系与考核标准 87 肿瘤科医疗质量评价体系与考核标准 104 内分泌科医疗质量评价体系与考核标准 122 肾脏内科医疗质量评价体系与考核标准139 心内科医疗质量评价体系与考核标准 一、科室管理（50 分） 评价指标 评价要点 评价方法 分值 1.严格执行医疗 1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月 8 卫生法律、法规和 质控考证为零 规章 2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质 控考证为零。 3.执业医师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师、护士无超范围执业的， 当月质控考证为零 4.无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考证 为零 5.卫生技术人员与床位比例符合相关规定的要求。 不符合相关规定要求的，酌情扣分 6.护士与床位比例符合相关规定的要求。 不符合相关规定要求的，酌情扣分 7.在一切医疗行为中无收受红包。 凡出现此类情况者，当月质控考证为零 8.在一切医疗行为中无收受回扣。 凡出现此类情况者，当月质控考证为零 2.建立健全各项 1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位 科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。 规章制度和岗位 职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容 核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分，扣 职责 包括首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、 完为止 疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、 危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、 处方制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、 转科（转院）制度、临床用血审核制度、临床药事管 理制度、交接班制度。 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制 每月随机抽查医护人员 1－2 名，不熟悉相关 4 度。重点是《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗 制度者，酌情扣分 事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生 事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士管理 办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管 理办法民》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品 和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3.医务人员严格 1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活 发现医护人员在临床诊疗过程中未能遵循医 7 遵守医疗卫生管 动相关的法律、法规、规章、诊疗及护理规范和常规。 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗及护理 理法律、法规、