2020上消化道大出血的诊断和处理原则.pptVIP

实验室检查 ? 血液生化 ? 血尿素氮／血肌酐＞ 25:1 提示出血来自上消化道 血液在消化道中分解产物吸收 低血压引起尿素氮清除率下降 肠源性氮质血症 ? 上消化道大量出血，血液蛋白质消化产物在肠 道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高 ? 一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约 24- 48 小时可达高峰，多不超过 14.3mmol/L ， 3-4 日后降至正常 特殊检查 ? 胃镜检查 ? X 线钡餐检查 ? B 超 ? CT/MRI 检查 ? 其他检查 胃镜检查 ? 首选检查方法 ? 多主张出血后 24 小时内进行，阳性率高 (95%) ? 判断再出血或估计再出血危险性 ? 进行内镜止血治疗 X 线钡餐检查 ? 多为胃镜检查代替 ? 主要适用于有胃镜检查禁忌证 ? 疑病变在十二指肠降段以下小肠段 ? 一般出血停止数天后进行 B 超、 CT 和 MRI 检查 ? 有助于肝、胆、胰腺结石，脓肿或肿瘤诊断 ? 螺旋 CT 和 MRI 可进行血管和胆道系统重建 ? 了解门静脉有无血栓或癌栓 ? 了解胆道病变 其他检查 ? 选择性动脉造影 ? 放射性核素锝标记红细胞扫描 ? 吞棉线试试验 ? 小肠镜检查 临床少见情况 ? 胃息肉 ? 胃和十二指肠良性肿瘤 ? 食管裂孔疝 ? 血管疾病 ? 血友病 ? 其他血液疾病 出血严重度估计 / 循环状态判断 ? 成人每日出血 5-10ml 粪便隐血可阳性 ? 每日出血量 50-100ml 可出现黑粪 ? 胃内储积血量在 250-300 可引起呕血 ? 一次出血量超过 400-500ml ，出现全身症状 ? 出现血压下降（下降幅度大于 15-20mmHg) 、 心率大于 120/ 分钟，烦躁不安已进入休克状态 上消化道大出血的诊断和处理原则 南京医科大学第一附属医院普外科 吴峻立 定义 ? 上消化道 屈氏韧带以上包括食管、胃、十二指肠、空 肠上段及胆道 ? 主要临床表现 呕血 便血 ? 上消化道大出血 一次出血量超过全身总血量 20% （ 800- 1200mL ），并出现休克症状和体征 常见病因 ? 胃十二指肠溃疡 ? 食管胃底静脉曲张破裂出血 ? 急性胃粘膜病变 ? 胃癌 ? 胆道出血 胃十二指肠溃疡 ? 上消化道出血 40%~50% ? 其中 3/4 是十二指肠溃疡，多位于十二指肠球部 后壁或胃小弯 ? 出血的严重程度取决于被腐蚀血管 动脉出血占多数 ? 慢性溃疡伴大量瘢痕组织，缺乏收缩能力，出血 不易自止 ? 年龄超过 50 常伴小动脉壁硬化，出血不易自止 胃十二指肠溃疡 ? 两种特殊情况： 1. 药物损伤引起的溃疡 阿司匹林 吲哚美辛引起急性溃疡形成 导致已有溃疡活动大出血 2. 吻合口溃疡 胃部分切除后或单纯胃空肠吻合术后 胃空肠吻合口附近发生溃疡 胃十二指肠溃疡 食管胃底静脉曲张破裂出血 ? 占 20% ? 食管胃底的粘膜变薄，易被粗糙食物损 伤，易被返流胃液腐蚀 ? 门静脉压力增高曲张静脉破裂 ? 突然大量呕吐鲜血 食管胃底静脉曲张破裂出血 串珠样食管静脉曲张 急性胃粘膜病变 ? 20% ? 应激性溃疡 ? 酗酒 ? 非甾体抗炎药物（消炎痛、阿司匹林） ? 肾上腺皮质激素 ? 休克、脓毒症、烧伤、大手术后 ? 表浅、边缘平坦、多发胃粘膜糜烂 急性胃粘膜病变 胃癌 ? 癌组织缺血坏死 ? 溃疡侵蚀血管引起大出血 ? 黑便比呕血更常见 胆道出血 ? 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液 涌入胆道，再进入十二指肠 ? 常见病因： 肝外伤 肝肿瘤 肝脓肿 胆道感染 ? 胆道出血三联征 胆绞痛 梗阻性黄疸 消化道出血 少见病因 ? 贲门粘膜撕裂综合征（ Mallory-Weiss syndrome) ? 胃黏膜下恒径动脉破裂出血（ Dieulafoy disease ） ? 胃十二指肠间质瘤 贲门粘膜撕裂综合征（ Mallory- Weiss syndrome ） ? 占 3%~15% ? 剧烈呕吐造成胃壁强烈收缩 ? 贲门不开放导致贲门处撕裂出血 ? 过量饮酒