妊娠剧吐地诊断及临床处理专家共识(2015).docxVIP

标准实用文案 妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（ 2015 ） 妊娠早期约 50% 的孕妇会出现恶心呕吐， 25% 仅有恶心而无呕吐 ,25% 无症状。这些症状多 始于孕 4 周，孕 9 周时最为严重； 60% 的孕妇孕 12 周后症状自行缓解， 91% 的孕妇孕 20 周后缓解，约 10% 的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐 [1-2] 。再次妊娠恶心呕吐复发率为 15.2% ～ 81.0%[1-2] 。妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全 性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命， 被迫终止妊娠。 因 此，早期识别、 正确处理具有重要临床意义。 中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有 关专家参考国际妊娠剧吐的诊疗指南，以及止吐药物在妊娠早期应用的最新循证医学证据， 并结合国内临床实践，制定了“妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识 (2015) ”，旨在规范和 指导妇产科医师对妊娠剧吐的临床处理，改善妊娠结局，减少不必要的医源性终止妊娠。 1 定义 妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒， 需要住院治疗。 有恶心呕吐的孕妇中通常只有 0.3% ～ 1.0% 发展为妊娠剧吐， 是否需要住院 治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一 [2] 。 2 诊断 1. 临床表现 [3-4] ： （ 1）病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可 能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻） 、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛， 血浆淀粉酶水平升高达正常值 5~10 倍）、尿路感染 （伴排尿困难或腰部疼痛） 、病毒性肝炎 （肝炎病毒学阳性， 肝酶水平升高达 1 000 U/L 以上）或孕前疾病 （如糖尿病引起的呕吐、 Addison 病）。应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变 （如胃溃疡） 引起的症状。 （2 ）症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕 9 周以前，这对鉴别诊断尤为重要 [1] 。典型 表现为孕 6 周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕 8 周左右发展为持续性呕 吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。 2. 体征： 孕妇 体质量下降，下降幅度甚至超过发病前的 5% ，出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤 文档 标准实用文案 干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。 3. 辅助检查 [1,4-5] ： （ 1 ）尿液检查：饥饿状态下机 体动员脂肪组织供给能量， 使脂肪代谢的中间产物酮体聚积， 尿酮体检测阳性； 同时测定尿 量、尿比重，注意有无蛋白尿及管型尿；中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。 （ 2）血 常规：因血液浓缩致血红蛋白水平升高， 可达 150 g/L 以上，红细胞比容达 45% 以上。（ 3 ） 生化指标：血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒， 67% 的妊娠剧吐孕妇肝酶 水平升高，但通常不超过正常上限值的 4 倍或 300U/L ；血清胆红素水平升高，但不超过 4 mg/dl (1 mg/dl=17.1 μmol/L) ；血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值 5 倍；若肾功 能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高。 （ 4 ）动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至 22 mmol/L 。上述异常指标通常在纠正脱水、恢复进食后迅速恢复正常。 （ 5 ）眼底检查：妊 娠剧吐严重者可出现视神经炎及视网膜出血。 3 特殊并发症 1. 甲状腺功能亢进 [1-2] ： 60%~70% 的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺 功能亢进（甲亢） ，表现为促甲状腺激素（ TSH ）水平下降或游离 T4 水平升高，原因在于β -hCG 的β亚单位结构与 TSH 化学结构相似， 妊娠后β-hCG 水平升高， 刺激甲状腺分泌甲状 腺激素，继而反馈性抑制 TSH 水平。常为暂时性，多数并不严重，一般无需使用抗甲状腺 药物。原发性甲亢患者很少出现呕吐， 而妊娠剧吐孕妇没有甲亢的临床表现 （如甲状腺肿大） 或甲状腺抗体，应在孕20 周复查甲状腺功能，甲状腺激素水平通常会恢复正常。 2. Wernicke 脑病 [6] ： 一般在妊娠剧吐持续 3 周后发病，为严重呕吐引起维生素B1 严重缺 乏所致。约 10% 的妊娠剧吐患者并发该病，主要特征为眼肌麻痹、躯干共济失调和遗忘性 精神症状。 临床表现为眼球震颤、视力障碍、 步态和站立姿势受影响， 个别可发生木僵或昏 迷。患者经治疗后死亡率仍为 10% ，未治疗者的死亡率高达 50% 。 4 治疗 持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗， 包括静脉补液、 补充多种维生素、 纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。 1. 一般处理及心理支持治