先兆流产完整编辑病历.docxVIP

-* 纳雍县中医院妇产科 入院记录 姓名：王玉婷 年龄： 28 岁 科室：妇产科 床号：2床 住院号：姓名：王玉婷 籍贯：贵州 性别：女 住址：贵州纳雍县沙包乡黄泥田村二组 年龄： 20 岁 族别：汉 丈夫姓名：卢林玉 职业：农民 入院时间； 2012-10-08-11：00； 婚姻状况：已婚 记录时间： 2012-10-08-12：00。 病史陈诉者：患者本人。 可靠程度：可靠 发病节气：寒露 主诉：停经 16+6 周，阴道间断性少量流血 3 日 现病史：患者既往月经规律，该患者末次月经 2012 年 06 月 12 日。自测尿 妊娠试验（ +）。于 3 日前无明显诱因出现少许阴道流血， 流血呈间断性， 色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛及腰骶部酸胀痛。无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。为求诊治，故来本院就诊，门 诊 B 超提示：宫内早孕（胚胎发育正常） ，门诊以“先兆流产”收住院。病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。 既往史：患者既往体健， 否认有肝炎及结核病史， 否认输血史。否认地方病。否认食物及药物过敏史。 2 年前行卵巢肿瘤切除术。 个人史：生于原籍，未到过疫区，生活规律，无不良嗜好。 月经婚育史： 14 岁 2012-3-17 ，经量适中，色黯红，无血块，痛经（ - ）。 19 岁结婚，孕 2 产 1，配偶体健。现有 1 子，身体健康。 家族史：父母健在，弟妹健康，否认家族中有遗传病史。 体 格 检 查 T ：36.6 ℃ P ： 92 次 / 分 R ： 20 次 / 分 Bp ：100/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切 题。全身皮肤粘膜无黄染，出血及斑丘疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五 官端正无畸形，面色欠润，巩膜无黄染，结膜无充血，色淡红，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射存在。口唇色淡红，咽部充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺 无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻 及干湿性啰音。 心前区无隆起， 律齐，心率 92 次 / 分，各瓣膜未闻及病理性杂音。 腹平软，全腹无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及， 肠鸣音存在。双肾区无叩击痛。 脊柱及四肢无畸形，运动灵活。生理反射正常，病理反射未引出。舌质黯淡，苔 薄白，脉沉滑。 妇 科 检 查 因妊娠、阴道流血未查。 辅 助 检 查 第 1 页 -* 纳雍县中医院妇产科 姓名：王玉婷 年龄： 28 岁 科室：妇产科 床号： 2 床 住院号：日期 检查项目 结果 2012年 10月 08日 尿常规示 潜血 +- 。 B 超提示： 2012年 10月 08日 尿 HCG （+） 2012年 10月 08日 B 超提示 宫内早孕（胚胎发育正常） 初步诊断： 中医诊断：胎漏 肾虚 西医诊断： 1. 孕 4+5WG2P1 2. 先兆流产 3. 上呼吸道感染 住院医师： 主治医师： 第 2 页 -* 纳雍县中医院妇产科 姓名：王玉婷 年龄： 28 岁 科室：妇产科 床号： 2 床 住院号：首次病程记录 2012 年 10 月 08 日 13：00 杨金艳，女， 32 岁，停经 33 天，阴道间断性少量流血 3 日。 于 2012 年 10 月 08 日 11：00 门诊以“先兆流产”收住。 病例特点 : 1、患者为已婚女性，既往月经规律， LMP: 2012 年 06 月 12 日。 2、因“停经 16+6 周，阴道间断性少量流血 3 日”入院。患者既往月经规律，该患者末次月经 2012 年 06 月 12 日。自测尿妊娠试验（ +）。于 3 日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈间断性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛及腰骶部酸胀痛。无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。为求诊治，故来本院就诊，门诊 B超提示：宫内早孕（胚胎发育正常），门诊以“先兆流产”收住院。病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。 3、生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。体格检查咽部充血，余未见异常，舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。 4、辅助检查：尿常规示：潜血 +-。尿 HCG（ +）。B 超提示：宫内早孕（胚 胎发育正常） 辨病辨证依据 : 患者为已婚女性，以“停经 33 天，阴道间断性少量流血 3 日”收入院。患者冲任损伤，肾气不足，胎元不固，则见阴道少量流血，色暗红，纳差，舌质黯淡，苔薄，脉沉滑，四诊合参，辨病为胎漏，病位在胞宫，辨证属肾虚，预后一般。 西医诊断依据： 1、女性患者， 28