20202016年护理病历书写规范.ppt

护理病历书写规范 乳外：张运玲 2016-3 主要内容 ? 一、意义 ? 二、定义 ? 三、要求 ? 四、病历范围 ? 五、各项书写标准 ? 六、本院存在问题 意义 ? 法律证明文件：涉及医疗争议时，是帮助判定法 律责任的重要依据。 ? 考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服 务质量和护理的专业水平为检查及评估患者护理 质量的资料。 ? 为护理科研及教学提供重要资料。 ? 记录患者及家属的意见、意愿 ? 患者健康状况的重要资料，沟通，评估病人。 为了切实减轻临床护士的护理文件 的书写负担，简化书写内容数量，体现 以“病人为中心”的护理理念，做到把 时间还给护士，把护士还给病人，切实 深入到临床，进一步提高临床护理质量 和服务水平，推广使用表格式护理记录 简化护理记录，有着重要的意义。 意义 定义 ? 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历。 ? 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。 要求 ? 一、客观、真实、准确、及时、完整、规范 ? 二、使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。 ? 三、使用蓝黑墨水、碳素墨水。使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用 24 小时制记录。 ? 四、使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。 ? 五、出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清 楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂、等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历主要内容 ? 一、体温单 ? 二、医嘱单 ? 三、护理记录单 ? 1. 首次护理记录单 ? 2. 护理记录单 ? 3. 能力评估表 ? 4 . 手术清点记录单 ? 5. 其他单项记录单： ? 引流管（导管）观察记录单、 出入量记录单、压疮观察 记录单 体温单填写说明 ? 1 、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入 院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术 后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便 量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。 ? 2 、体温曲线的绘制要求 ? （ 1 ）所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温 “●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线 相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时， 相邻的两点之间可不连线。 ? （ 2 ）物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温 度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的 温度相连。 ? 新入院、手术后、体温 ≥ 37.5 ℃， 3 日内每天记录体温四 次，体温 ≥ 39 ℃， 4 小时记录一次。体温正常后每天绘制 一次。 体温单填写说明 ? 填写日期栏要求： ? 每页第一日应填写年、月、日， 其余 6 天不填写年、月、日，如 在 6 天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。 ? 住院天数以阿拉伯数字“ 1 、 2 、 3 ﹍ ” 表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。 ? 手术（或分娩）后天数，以手 术（或分娩）的次日为手术 （或分娩）后第一日，以阿拉 伯数字“ 1 、 2 、 3 ﹍ ” 表示，依 次填写至 14 日止。如在 14 日内 进行第二次手术，则停写第一 次手术天数，在第二次手术的 当天填写Ⅱ -0 ，然后依次填写 到 14 日为止。 体温单填写说明 ? 在体温单 40-42 ℃之间的 相应栏目内，用蓝黑墨水 或碳素墨水填写入院、手 术、分娩、转科、出院、 死亡的时间。记录入院、 死亡时间应当具体到分钟， 中间的竖线占两小格。 ? 如人院体温在 40-42 ℃之 间时，入院时间提前 1 格。 ? 呼吸填写方式：每日记录 呼吸 2 次以上，应当在相 应的栏内上下交错记录 体温单填写说明 ? 大小便记录：大便次数应当每 24 小时记录前一天的大便，如未解记录符号为 “ 0” ，大便失禁记录符号为“ ※ ” ，灌肠符号“ E”,1/E 表示灌肠后大便一次， 1 1 /E 表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 ? 当日 6pm 以后入院的病人可不填大便次数。 ? 小便次数应当每 24 小时记录前一天的小便，尿失禁记录符号为“ ※ ” ，持续 导尿，或医嘱要求记录尿量，由夜班护士 7 点总结尿量后记录在前一天