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五至十级工伤职工解除（终止）劳动关系模版 五至十级工伤职工解除（终止）劳动关系模版 五至十级工伤职工解除（终止）劳动关系模版 五至十级工伤职工解除（终止）劳动关系 一次性工伤医疗补助金申请书 工伤保险经办机构： 我单位____________________与本单位工伤职工______(居民身份证号______________________)依据________________于____年___月___日解除（终止）劳动关系。 根据《国务院关于修改工伤保险条例的决定》（国务院令586号）等文件规定，工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。 市人力资源和社会保障行政部门________年___月___日认定职工________为工伤，认定编号为_________，并于_______年___月___日鉴定其为工伤伤残______级，鉴定编号为________，现提出申请领取一次性工伤医疗补助金。 注：职工自申请一次性医疗补助金后，终止此次工伤保险关系； 附件：1、解除（终止）劳动合同证明书原件、复印件 2、工伤职工本人交通银行活期结算存折原件、《居民身份证》原件并复印在同一张A4纸 3.此业务需单位经办人和工伤职工同时到经办机构办理。 申请单位名称： 申请人签字： （印章） （印鉴） 年