学生心理健康档案(完整版)[共5页].docVIP

PAGE / NUMPAGES . 高力房镇中心小学 年 班学生心理健康汇总表 档案号 学生姓名 性别 家庭类型 关注程度（心理干预） 评估 备 注 注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。 ;. . 学生心理健康档案表 姓 名 性别 出生年月 班 级 民族 政治面貌 基本 籍 贯 现寄住地址 近期免冠 情况 小 2 寸照片 性 格 爱 好 特 长 Emall （或 QQ号） 是否独生子女 血 型 健康状况 生理缺陷 个人 身体 既往病史 状况 身体发育 身高： CM , 身高 偏低∕正常 体重： KG ,体重 偏瘦∕正常∕偏胖 家庭人口 宗教信仰 家庭住址 父 亲 年龄 职业 文化程度 家庭 母 亲 年龄 职业 文化程度 家庭其他成员情况说明 状况 经济状况 （家庭年收入） 万元 家庭类型 核心 / 单亲 / 离异 / 留守 居住环境 较好 / 一般 / 差 家庭气氛 较好 / 一般 / 差 选项下打√ 很 好 较 好 一 般 较 差 很 差 学习成绩 学习态度 学习 考试心理 自控能力 生活 睡眠状况 状况 精神状态 业余活动 班干部锻炼 各项获奖 与父母家人 人际 关系 与老师关系 状况 与同学关系 生长经历 失败经历 个人生长 （学习及生活） 中 遇到的困惑与烦恼 关注程度 （心理干预） 评估 一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注 备注： 1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密,不得带出咨询室,不得复印。 非专职 心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。 ;. . 《学生心理健康档案表》填表说明 （样表）： 姓 名 如实填写 性别男∕ 女 出生年月 2002 年 7 月 班级701 民族汉政治面貌团员∕ 群众 基本 籍贯河北省清河县现寄住地址 清河县王官庄镇小屯村 近期免冠 情况 小 2 寸照片 性 格 内向∕ 外向爱好 特长如实填写 Emall （或 QQ号） 必填项是否独生子女 是 ∕ 否 血 型见-- 1 健康状况见-- 2 生理缺陷 如实填写 个人 身体 既 往 病 史 如实填 写 状况 身体发育状况 如实填 写 家庭人口 如实填写 宗教信仰 佛∕ 伊斯兰∕ 基督教 家庭住址 清河县王官庄镇孙洼村 父亲如实填写 年龄＃＃岁职业经商∕ 打工 文化程度 初中∕ 高中 家庭 母亲如实填写 年龄＃＃岁职业上班∕务农 文化程度 中专∕ 大专 家庭其他成员情况说明爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人。 状况 经济状况 （家庭年收入） 如实填写 万元 家庭类型 核心 /单亲/ 离异 / 留守 居住环境较好 / 一般 / 差 家庭气氛较好 / 一般 / 差 选项下打√ 很 好较好 一 般较差 很 差 学习成绩√ 学习态度 √ 学习考试心理 √ 自控能力 √ 生活 睡眠状况 √ 状况 精神状态√ 业余活动√ 班干部锻炼 √ 各项获奖√ 与父母家人 √ 人际 关系 与老师关系 √ 状况 与同学关系 √ 生长经历难忘、鼓励、自信、进步的一件事 失败经历难忘、消极、造成阴影的一件事 个人生长（学习及生活） 中遇到的困惑与烦恼见-- 3 关注程度 （心理干预）评估 （班主任整理后在相应处打“√” ） 一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注 注： 1 ．血型： O型∕ A 型∕ B 型∕ AB型。 2. 健康状况： 根据本人具体情况填写“健康” 、“一般”或“较差” ；有严 重疾病、慢性疾病或身体伤残的,要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。 3. 困惑与烦恼： 如： 1、“学 习很努力,成绩不理想” ；2、“父母限制和伙伴交往、游玩” ；3、“人际关系紧张” ；4、“没有知心朋友” ；5、“父母有时批评 或骂自己,整天唠叨个不停” ；6、“无缘无故被被人取笑欺负” ；7、“身为班干部,管那些有错的同学,有时他们不但不听还 说三道四”； 8、“犯了错误,有时父母不耐心的开导批评,非打即骂； 9、同学不尊重自己,给自己起绰号” ；10、其他? 。 ;. 知识改变命运