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行政赔偿调解书 （一审行政赔偿案件用） （xxxx） x行初字第xx号 原告……（写明起诉人的姓名或名称等基本情况） 被告……（写明被诉的行政机关名称和所在地址） 第三人……（写明姓名或名称等基本情况） （当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行 政判决书样式相同。） 案由： ……（简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实） 经本院调解，双方当事人白愿达成如下协议： ……（写明协议的内容） ……（写明诉讼费用的负担） 上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。 本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。 审判长x x x 审判员x x x 审判员xx xxxx 年 xx 月 xx 日 （院印） 本件与原本核对无异 书记员x x x