完整病历-结节性甲状腺肿.docxVIP

个人收集整理-ZQ 入?院?记?录 姓名：林贵莲单位：无 性别：女性?住址：琼中县营根镇 年龄：岁入院时间：： 婚姻：已婚记录时间：： 民族：黎族病史陈述者：患者及家属 职业：无 可靠程度：可靠 籍贯：海南琼中联系人及电话：廖圣石*********** 主 诉：发现颈前区无痛性肿块年余. 现病史：患者于年前无意中发现颈前区有一肿块，约拇指头大小，无红肿、疼痛，无畏 寒、发热，无食欲亢进，性情无急躁，无怕热、多汗，无心悸，无手抖，无消瘦，未做任何 诊治.病程中颈部肿物逐渐增大，患者个月前曾在我院行甲状腺彩超检查提示：甲状腺左右叶 实性占位性病变（性质待定），考虑多发性甲状腺腺瘤.于在我科住院治疗，诊断为“结节性 甲状腺肿”，拟行手术治疗，但患者鼻塞、流涕，经家属商量后办理出院，现症状好转，于今 为行手术治疗，再次返回我科住院治疗?.门诊医师拟于“结节性甲状腺肿”收入院?.病程中精 神一般，睡眠、胃纳尚可，大小便正常.b5E2R。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史， 无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥，无不良嗜好.p1Ean。 系统回顾 .五官器：头部无疮疖及伤史.双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史无慢性鼻塞及流脓性 . 分泌物史.近年来常有右牙痛，无咽痛史.DXDiT。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史.无午后低热、胸痛史. 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史.无心前区疼痛，高血压史. 消化系：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶 心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸.RTCrp。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史.无贫血史. 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史.无颜面浮肿、腰酸、腰痛史.无阴道流血、 痛经、白带过多、外阴瘙痒史.5PCzV。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史. 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史.无关节脱位及骨折史. 月经史：岁 ，平素量少，无血块，白带无异常，月经规律，无痛经. 婚育史：已婚已育，家人均体键. 家族史：否认家族性遗传病史.否认家族中存在恶性肿瘤病史. 体 格 检 查 生命体征：体温：℃，脉搏：次分,呼吸：次分，血压： 1?/?3 个人收集整理-ZQ 一般情况：发育正常.营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作. 皮肤?全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜.无肝掌及血管蛛. 淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结. 头部 头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发. 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如.巩膜无黄染.角膜透明， 无白斑及云翳，可见老年环.双侧瞳孔等大同圆.对光反射敏感，调节反应正常.晶状体清亮透 明.视力正常.jLBHr。 . .耳部：外耳道无分泌物，无疖肿.耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称. . . 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿.通气良好.鼻窦无压痛. 口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常.口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出 血及色素沉着.牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓.牙发育正常.无缺齿及义齿，无龋病. 伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物?咽部无 充血及滤泡.咽反射存在，声音无嘶哑.xHAQX。 颈部：详见专科情况. 胸部 乳房 视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改变. 触诊：未触及明显异常. 胸廓?形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约°运动自如.胸壁无肿块及血管扩张. 肺脏?视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称. 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感. 叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第肋间，呼吸移动. 听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音.语音传导双侧相 等. 心脏?视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显. 触诊：心尖搏动位于左侧第肋间锁骨中线内侧，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤 及摩擦感. 叩诊：左右心界正常，如右表所示.左锁骨中线距前距正中线?. 右侧（） 肋间 左侧（） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 听诊：心率，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音， 腹部及肛门直肠：详见专科情况. 外生殖器：阴毛分布正常.阴毛分布正常，外阴发育正常. 脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛.四肢无畸形、杵状指、 趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限. 神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常.未引出征、 2?/?3 个人收集整理-ZQ 征、征、征、征.