2020孕产妇死亡评审.ppt

根据上述分析结果做出该孕产妇死亡是否可 避免，或创造条件可避免的结论并归纳总结其 原因。 目前尚没有研究出确定可避免因素的标准方法。 通常由一组研究人员共同讨论，对一些可避 免因素达成一致意见。在发展中国家，一般都 由医学专家和专业人员共同确定什么是可避免 因素。但是应鼓励由多学科人员共同参与调查 来确定。 孕产妇死亡评审结论 建议 ? 根据评审结论提出切实可行的改进建议。 ? 干预措施可以包括很多方面，如医疗卫 生服务系统或社区、大众健康教育、通 讯和交通系统提供相关的干预措施、或 是制定临床服务标准或指南等。 改善孕产妇保健和降低死亡率的 建议主要包括 初级预防策略 ? 是从健康教育、健康促进和服务水平预防死亡 的发生。 二级预防策略 ? 重点在于早发现、早处理某些情况以降低其不 良影响。 三级预防策略 ? 目的在于提供如何采用最优方案处理出现的任 何状况，降低死亡率和患病率。 湖北省孕产妇死亡评审表 病例编号： 一、孕产妇死亡概况： 二、死因诊断 原死因诊断或推断 评审后死因诊断或推断 死因分类 1 、 1 、 2 、 2 、 3 、 3 、 三、主要影响因素（十二表格评审方法） 知识技能 态度 资源 管理系统 个人家庭居民团体 医疗保健 县（区）级 乡（街道）级 村级 社会各相关部门 四、三个延误的评审 就诊延误 交通延误 医疗部门延误 五、评审结果 可避免死亡：理由 创造条件可避免死亡： 创造何种条件 不可避免死亡：理由 六、处理意见 1 、 2 、 3 、 4 、 评审主持人： 组长： 专家签名： 年 月 日 孕产妇死亡评审总结报告 ? 第一部分：某段时间内本地区孕产妇死 亡发生的现状概述 ? 第二部分：孕产妇死亡评审发现的主要 问题 ? 第三部分：根据评审发现的问题，提出 相应的干预措施建议 第一部分：某段时间内本地区孕 产妇死亡发生的现状概述 ? 包括死亡例数、主要死因分布、死亡病 例的一般特征（如户籍情况、保健及住 院分娩情况等）、评审情况（可避免或 不可避免的比例）等。 第二部分：孕产妇死亡评审发现 的主要问题 ? 包括个人家庭、医疗保健系统、社会其 他相关部门这三个环节存在的知识技能、 态度、资源、管理各方面存在的问题， 要把问题进行归纳、提炼、分类，言简 意赅。 第三部分：根据评审发现的问题， 提出相应的干预措施建议 ? 干预措施不能太笼统、简单。要符合当 地的实际，具有可及性和可操作性，能 够通过当地政府、卫生行政部门、医疗 保健系统的努力可以达到或实现的。 将评审结果和建议付诸实践 ? 采取有效的干预措施是所有工作的最终目的； ? 采取何种措施主要取决于评审的分析的结果、 相关的关键人物和干预措施，可以包括很多方 面，如在医疗卫生服务系统或社区、大众健康 教育和健康促进、通讯和交通系统提供相关的 干预措施、或是制定临床服务标准（指南）等 等。 让实施和执行干预措施的人员参与调查 过程是一个重要环节！ 评估 评估的主要目的就是要了解整个评 审过程是否达到了评审目的，是否 可促进孕产妇的健康或使妊娠更安 全。 几点建议 ? 组织协调 ? 保密制度 ? 少数服从多数 ? 总结专家意见 ? 反馈意见 ? 规范产科操作 ? 调查问卷的使用 调查问卷的使用 ? 《医院孕产妇死亡调查》 ? 《社区（入户）孕产妇死亡调查》 收集资料： 医院内孕产妇死亡 ? 妇幼保健机构负责调查并填写完整的 《医院孕产妇死亡调查》，医疗机构应 配合调查，并 提供孕产妇死亡全部原始 病历复印件 或病例摘要 ； 医院孕产妇死亡评审调查 调查对象 提供过服务的医务人员 / 知情者。 先决条件 ? 需要医疗保健人员的配合； ? 需要主动和准确的汇报病例处理的情况。 必要条件 ? 权威人士负责组织协调 ? 病历记录和保存完整 ? 组成调查小组（相关专业） ? 行政主管部门组织和经费支持 医院孕产妇死亡评审调查的 主要内容 一、病历记录 背景信息 、本次妊娠情况（ 孕产期并发 症的发生发展过程的诊治情况 ）、死亡 诊断、病历质量 二、医务人员访谈提纲 三、家属访谈 医务人员访谈提纲 1. 在处理过程中您做了什么？在实施治疗计划中有什么困 难？ 2. 如家属拒绝、医务人员之间的不合作、无血源等。困难 是否解决？如果解决了，是如何解决的？如果未解决， 原因是什么？ 3. 您对整个治疗过程满意吗？您认为有哪些不足之处？ 4. 您认为您们抢救的设备和药品合适吗？存在哪些不足？ 5. 患者是病重时入院？还是入院期间加重？如果是后者， 您认为与哪些因素有关？是否考虑过转院，未转院的原 因 6. 您认为是否有办法可避免此孕产妇死亡？请详细说明 家属（知情者）访谈提纲 ? 请描述一下病人发病至死亡的全部经过（详细记录）。 ? 您认为孕产妇为什么会发生不幸？ ?