师范大学拟录用人员体格检查表.docx

XX师范大学拟录用人员体格检查表 身份证号码 姓名 主检医师意见： 签名： 性别 男 出生年月 既往 病史 有无精神病史 眼 科 裸眼 视力 右： 矫正 视力 右：矫正度数 检查者 医师意见： 签名： 左： 左：矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（）黄（）绿（）蓝（）紫（） 检查者 眼病 内 科 血压 / kpa 检查者 医师意见： 签名： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 肾 其它 外 科 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见： 签名： 皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 检查者 其它 耳 鼻 喉 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见： 签名： 嗅觉 检查者 耳鼻咽喉 口 腔 科 唇腭 是否 口吃 医师意见： 签名： 牙齿 （齿缺失 + ） 其它 胸部透视 医师签名： 肝脏功能 体 检 结 论 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 主检医师意见： 签名： 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一 经发现收回认定资格；2?体检标准参照《XX教师资格认定体检工作实施办法（试行） 》；3.主检医师作体检结论要 填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。 承诺本人在体检过程中没有弄虚作假，确保本表内容的真实性，如有作假愿承担