护理不良事件管理课件[宣贯].pptVIP

不良事件上报的意义 1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。 2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。 3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。 4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态 5. 有利于提供完整的资讯。 6. 有利于安全文化的营造。 7. 有利于护理质量和护理安全 的持续提高 * 精品PPT | 实用可编辑 不良事件上报的意义 通过全院积极上报，让大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家从这一起起事件中吸取教训，及时发现潜在的问题及系统中存在不安全因素，以免重蹈覆辙。有利于全院护士共同学习“错误”，提高我们对“错误”“免疫力” 与识别能力，有利于共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。 * 精品PPT | 实用可编辑 严罚、免罚与奖励 一，免罚：1.隐患及无伤害的差错不处罚。 2.对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者 造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处 罚或免于处罚。 二，奖励：1.对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或 个人给予奖励。 2.对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。 三，严罚：隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到 位，导致患者严重后 果者，一经查出，严肃处 理。 * 精品PPT | 实用可编辑 《二级综合医院评审细则》第三章患者安全 编号 条目 评审要点 3。9.1.1 主动上报医疗安全不良事件制度与流程 C-有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报告大于等于10件。全院医务人员知晓率100% B－有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报告大于等于15件。全院医务人员知晓率100% A－有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报告大于等于20件。全院医务人员知晓率100% * 精品PPT | 实用可编辑 不良事件主要原因 1. 不能严格落实《查对制度》 2. 低年资护士专业知识欠缺 3 .对患者评估不足及沟通不良 3 . 环境因素： 4.管理不到位： * 精品PPT | 实用可编辑 不良事件的主要原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。 安全给药要求做到：正确的病人 正确的药物 正确的剂量 正确的途径 正确的时间 正确的记录 * 精品PPT | 实用可编辑 不良事件的主要原因分析 2、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、不严格执行《护理分级制度》《交接班制度》《健康教育制度》等核心制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。 * 精品PPT | 实用可编辑 不良事件的主要原因分析 4、 安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原