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天津市医疗机构 医院管理评价指南实施细则（试行） 天津市卫生局 二００五年六月 前 言 为贯彻落实卫生部和国家中医药管理局“以病人为中心，以提高医疗 服务质量”为主题的医院管理年活动， 天津市卫生局为加强卫生行业管理， 制定了相关规范和标准，以实现医疗质量持续改进。 “医院管理年”活动领导小组办公室根据卫生部下发的 《医院管理评价 指南 （试行）》，结合天津市卫生事业和医疗资源调整现状， 借鉴兄弟省市 的医院评审标准， 本着与时俱进和求真务实的原则， 编写了 《医院管理评 价指南实施细则（试行） 》（以下简称《细则》），供各医疗机构参照执行。 该细则既是对医院管理年活动工作的指导， 又是医院评价 （审）和今后医 院质量持续改进的指南。 为了完善《细则》的科学性和可操作性， “医院管理年”活动领导小组 办公室广泛征求各级领导和质控中心专家的意见， 几易其稿， 在较短时间 内制定了此《细则》。由于时间有限，编写内容会有很多不足之处，欢迎 各级医疗机构提出意见和建议， 以便此 《细则》得以持续改进， 日臻完善。 我们坚信，通过《细则》的实施，各级各类医疗机构一定会不断完 善以人为本的服务理念， 提高医疗和服务质量， 更好地满足人民群众不断 增长的医疗服务需求， 为提高天津人民的健康水平和经济发展、 创造和谐 社会做出贡献。 天津市卫生局局长 张愈 二００五年六月 目 录 一、医院管理 1 （一）依法执业 1 １、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章1 ２、建立健全各项规章制度和岗位责任制1 ３、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务2 ４、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员2 ５、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业2 ６、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规 3 （二）组织机构和管理 3 7、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效3 8、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业 化进程3 9、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训， 了解和 掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策 3 10、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度4 11、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施4 12、职工对医院管理组织机构和领导工作满意4 （三）人力资源管理 4 13、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员具备相应岗位的任职资格 4 14、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等知识培训 4 15、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施5 16、聘用的三级医师结构合理5 17、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综 合考虑收治患者的数量、病种、床位使用率和周转率等）5 18、医技人员的学历和专业知识结构合理6 19、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理6