第三版公共卫生随访表格.docxVIP

新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 家庭住址 姓名 职业 联系电话 出生日期 母亲 姓名 姓名 职业 职业 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其 □ 助产机构名称 出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 5 双多胎 6 臀 □/ □ 新生儿窒息 1 无 2 有 □ 畸型 1 无 2 有 □ 新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详 □ 新生儿疾病筛查： 1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病 □ 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工 □ 吃奶量 ml/ 次 吃奶次数 次/ 日 呕吐 1 无 2 有 □ 大便 1 糊状 2 稀 3 其 □ 大便次数 次 / 日 体温 ℃ 心率 次/ 分钟 呼吸频率 次/ 分钟 面色 1 红润 2 黄染 3 其他 黄疸部位 1 无 2 面部 3 躯干 4 四肢 5 手足 前囟 cm × cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 □ 眼睛 1 未见异常 2 异常 □ 四肢活动度 1 未见异常 2 异常 □ 耳外观 1 未见异常 2 异常 □ 颈部包块 1 无 2 有 □ 鼻 1 未见异常 2 异常 □ 皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他 □ 口 腔 1 未见异常 2 异常 □ 肛门 1 未见异常 2 异常 □ 心肺听诊 1 未见异常 2 异常 □ 胸部 1 未见异常 2 异常 □ 外生殖器 1 未见异常 2 异常 □ 转诊建议 1 无 2 有 原因： □ 机构及科室： 指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导 □/ □/ □/ □/ □ 6 其他  本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 1-8 月龄儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 满月 3 月龄 6 月龄 8 月龄 随访日期 体重（ kg ） 上中下 上中下 上中下 上中下 身长（ cm ） 上中下 上中下 上中下 上中下 头围（ cm ） 体 格 检 查 面色 1 红润 2 黄染 3 其他 -1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 皮肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 前囟 1 闭合 ２未闭 cm × cm 1 闭合 ２未闭 cm × cm 1 闭合 ２未闭 cm × cm 1 闭合 ２未闭 cm × cm 颈部包块 1 有 2 无 1 有 2 无 1 有 2 无 眼睛 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 耳 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 听力 1 通过 2 未通过 口腔 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 出牙数（颗） 出牙数（颗） 胸部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 --- 脐部 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 1 未见异常 2 异常 四肢 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 可疑佝偻病症状 1 无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 1无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 1 无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 可疑佝偻病体征 1无 2 颅骨软化 1无2肋串珠 3肋 软骨沟 4 鸡胸 5 手足 镯 1 无 2 肋串珠 3 肋软 骨沟 4 鸡胸 5 手足镯 6 颅骨软化 7 方颅 肛门/ 外生殖器 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 血红蛋白值 g/L g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素 D IU/ 日 IU/ 日 IU/ 日 IU/ 日 发育评估 1 对很大声音没有反 应 2 逗引时不发音或不 会微笑 3 不注视人脸， 不追视 移动人或物品 1 发音少，不会笑出 声 2 不会伸手抓物 3 紧握拳松不开 4 不能扶坐 1 听到声音无应答 2 不会区分生人和熟 人 3 双手间不会传递玩 具 两次随访间患病情况 1无 2 肺炎 次 3 腹泻 次 4 外伤 次 5 其他 14