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授权委托书（填写示范） 委托人（单位）： 申请单位名称 法定代表人（负责人）： 法定代表人（负责人）姓名 身份证号码： 电话： 受委托人姓名： 性别： 职务： 住址： 电话： 身份证号码： 委托事项：兹委托 经办人姓名 到东莞市卫生监督所代为办理 公共场所卫生许可证/供水单位卫生许可证/放射诊疗许可证/母 婴保健技术考核合格证?/母婴保健技术服务执业许可证?/医师执 业证有关事宜。 委托代理权限： √?提供行政许可申请所需的材料。 √?根据行政许可受理机关的要求补正材料。 √?签收有关文书和证件，并转送申请人。 □ 委托期限?：自?XXXX?年?XX?月?XX?日至?XXXX?年?XX?月 XX?日（一个月内即可） 委托人：委托人姓名（本人手写 受委托人：受委托人姓名（本 签名或盖个人印章） 人手写签名或盖个人印章） (签名或印章) (签名或印章) XXXX?年?XX?月?XX?日 XXXX?年?XX?月?XX?日 说明：受委托人代表委托人在委托期限办理委托事项所发生的法律责任由委 托人承担。 )委托人 ) 法 定 代表人 (负责人 身份证 复印件  身?份?证?复?印?件?粘?贴?处 )委托人法定代表人(负责人 ) 身?份?证?复?印?件 正?面?粘?贴?处 )委托人 ) 法 定 代表人 (负责人 身份证 复印件 （??单位公章???） XXXX??年?XX?月?XX?日 )委托人法定代表人(负责人 ) 身?份?证?复?印?件 反?面?粘?贴?处 以上身份证复印件，经核对，与原件一致。 提 供 人：身份证本人姓名（手写签名 （签名或印章）或盖个人印章） 日期：?XXXX?年?XX?月?XX?日 身?份?证?复?印?件?粘?贴?处 受托人 身份证 复印件 受?????托?????人 身?份?证?复?印?件 正?面?粘?贴?处 （ 单位公章 ） XXXX 年?XX?月?XX?日 受托人 身份证 复印件 受?????托?????人 身?份?证?复?印?件 反?面?粘?贴?处 以上身份证复印件，经分别核对，均与原件一致。 提 供 人：身份证本人姓名（手写签名 （签名或印章）或盖个人印章） 日期：?XXXX?年?XX?月?XX?日