手外伤清创缝合术知情同意书.docxVIP

手外伤清创缝合术知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有?1、右手背割伤?2、高血压病，需要在局部麻醉下进行?右手背割伤 清创缝合+血管肌腱神经探查?术。 手术目的：清创缝合+血管神经肌腱探查?。 其他 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下?清创缝合+血管肌腱神经探查?术可能发生的风险，有些不常见的风险 可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医 生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.?我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.?我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.?我理解此手术可能发生的风险： （1）心脑血管意外（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等）?危及生命； ；（2）出血（出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡） ； （3）损伤周围脏器(血管，神经等及其他重要组织)； （4）术中根据情况改变术式； （5）术后出血，再次手术止血可能； （6）感染，伤口愈合不良； （7）术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能； 4.?我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑 血管意外，甚至死亡。 5.?我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 1.?麻醉意外。 2.?如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。 3.?因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器） 4.?术后感染（伤口?、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰 竭抢救无效死亡?，骨髓炎有可能需要行截指手术。 5.?因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而出现异物反应或排斥反应?。因个体差异难以 术前预测。 6.?因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。 7.?术后骨髓感染或皮瓣坏死需二期植皮、皮瓣转移术甚至截指、截肢可能。因患者术 前创面污染，术后感染机会较普通伤口高，术中术后用药。预防可减少其发生率。 8.?术后术区瘢痕形成、挛缩，影响局部美观、导致关节僵硬引起相应关节、肢体功能 障碍，需再次手术。 9.?其他不可预知的风险及意外。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ? 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ? 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ? 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞 学检查和医疗废物处理等。 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 患者签名（手印）： 签名日期 年 月 日 患者授权亲属签名（手印）： 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生签名 签名日期 年 月 日