设置医疗机构申请书新版.docx

WORD格式 设置医疗机构申请书 被申请机关 : 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 类 别 名 称 选 址 申 请  所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 核 定 项 目 专业资料整理 WORD格式 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明： 1. 被申请机关：填写设置审批机关； 2. 设置单位（人） ：填写拟设医疗机构 的上级主管单位或出资人； 3. 地址：填写设置单位 ( 人 ) 的法定地址，个人填写家庭地址； 4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5. 名称：填写申请的 医疗机构名称； 6. 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7. 所有制形式：从下列形式中 选择 相应项目填报： （只能填一个） a、全民 b 、集 体 c 、私人 d 、中外合资（合作） e、其他； 8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9. 床位 ( 牙椅 ) ：填写 拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10. 服务对象：（只能填报一个） a、社会 b 、内部 ； 11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部 门规定填写。 专业资料整理