肝衰竭的诊断.docxVIP

第三节 肝功能衰竭的诊断思路和步骤 第三节 肝功能衰竭的诊断思路和步骤 肝功能衰竭的诊断思路和步骤： 首先，确定有无慢性肝病史及临床表现； 其 次，注重发现肝病到肝性脑病出现所历时间的长短； 最后， 关注大量功能性肝细 胞的丧失及由其所导致的多系统证候群。其示流程图见附图。 （一）临床诊断 肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床症状和辅助检查等综合分析而确定。 1．急性肝衰竭 急性起病，在两周内出现以下表现者。 （1）极度乏力，并有明显厌食、腹胀，频繁恶心、呕吐等严重消化道症状 和（或）腹水； （2）短期内黄疸进行性加深（血清总胆红素 171μ mol/L 或每日上升≥ 17 μ mol/L ）； （3）出血倾向明显， PTA40％，且排除其他原因； （4）有不同程度的肝性脑病（ A 型）； （5）肝脏进行性缩小。 2．亚急性肝衰竭 急性起病，在 15 日至 24 周出现以上急性肝衰竭的主要临床表现。 3．慢性肝衰竭 是指在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。 其主要诊断要点：（1） 有腹水或其他门脉高压表现；（2）肝性脑病（C 型）；（3）血清总胆红素 51.3μmol/L, 白蛋白 30g/L；（4）有凝血功能障碍， PTA≤40%。 （二）辅助诊断 （1）总胆红素升高； （2） 白蛋白或前白蛋白明显下降； （3） AST/ALT 比值1； （ 4）血清胆碱酯酶活力显著降低； （5）PTA40%；（6）支链氨基酸 /芳香氨基酸 比值 （BCAA/AAA） 显著下降；（7）血氨水平明显升高； （8）血内毒素水平升高； （9）影像学检查提示肝脏体积进行性缩小； （ 10）血胆固醇水平明显降低。 （三）组织病理学诊断 组织病理学检查在肝衰竭的诊断、 分类及预后判定上具有重要价值， 但由于 肝衰竭患者的凝血功能严重降低， 实施肝穿刺具有一定的风险， 在临床工作中应 该慎重对待。 肝衰竭的病理变化随病因不同而有所差异。 由肝炎病毒引起者主要表现为肝 组织弥漫性炎症坏死； 药物引起者主要为肝脏中央带坏死。 免疫抑制状态下发生 肝衰竭的病理变化主要为汇管区周围纤维化，肝内胆汁淤积和肝细胞气球样变， 大块或亚大块坏死性病变少见。 目前，肝衰竭的病因、 分类和分期和肝组织学表 现之间还没有相对应的参照标准。 鉴于在我国乙型肝炎病毒感染所致的肝衰竭最 为常见，因此以乙型肝炎病毒感染所致肝衰竭为例描述其病理表现。 1．急性肝衰竭的主要病理特征 肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的 2/3；或亚大块坏死，或桥接坏 死，伴存活肝细胞严重变性，窦壁网架不塌陷或少量非完全性塌陷。 2．亚急性肝衰竭的主要病理特征 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌 陷，或有胶原纤维沉积； 残留肝细胞呈程度不等的再生， 再生肝细胞团的周边部 可见小胆管样增生和胆汁淤积。 3．慢性肝衰竭的主要病理特征 主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏 死。 （四）肝衰竭的分期 根据患者临床表现的严重程度，可将肝衰竭分为早期、中期和晚期。 （一）早期 1、极度乏力，并有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状； 2、黄疸进行性加深（血清总胆红素大于 171umol/L 或每天上升大于等于 17umol/L）； 3、有出血倾向，凝血酶原活动度（ PTA）大于等于 30%，小于 40%； 4、未出现肝性脑病及明显腹水。 （二）中期 在肝竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者： 1、出现 II 级或以下肝性脑病，和（或）明显腹水； 2、出血倾向明显，且 PTA 大于等于 20%，小于 30%。  （三）晚期 在肝衰竭中期的表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者： 1、有难治性并发症，例如肝肾综合症、上消化道大出血、严重感染和难以 纠正的水电解质紊乱等； 2、出现 III 级或以上肝性脑病； 3、有严重出血倾向， PTA 小于 20%。 第四节 肝功能衰竭的鉴别诊断 （一）急性和慢性肝功能衰竭的鉴别诊断 1．急性肝功能衰竭的诊断主要根据：⑴无慢性肝病史及临床表现。⑵发病 快，发现肝病到肝性脑病出现所历时间较短。 ⑶存在不同程度上述临床表现及相 应辅助检查异常。 2．慢性肝功能衰竭的诊断主要根据：⑴有多月或多年发展慢性肝病史及临 床表现。⑵存在复发性肝性脑病、进行性代谢紊乱（低蛋白血症、血钠减低、酸 中毒、高胆红素血症、低血糖症等） 、门脉高压加剧及其危及生命的合并症（静 脉曲张出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎） 、血液学异常（凝血障碍、白细胞减 少、血小板减少、贫血） 、内源性激素和药物低谢改变的发生等。⑶ Child-Pugh 分类是为评估慢性肝功能衰竭程度的重要指标。 （二）病因的鉴别诊断 1．病毒性肝