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科室质量控制活动记录手册 年 度 2016 科 室 麻醉科 铜陵市博爱医院质控办 主要指标计算公式 1、危急值登记处理率（ %）＝（危急值处理例数 / 危急值登记例数）× 100% 2、特殊患者随访率（ %） ＝（登记随访例数 / 应随访人数）× 100% 3、知情同意告知率（ %） ＝（签署例数 / 实际应签同意书人数）× 100% 4、手术部位标识率（ %） ＝（手术部位标识例数 / 手术人数）× 100% 5、手术安全核查率（ %） ＝（手术安全核查例数 / 手术人数）× 100% 6、麻醉风险评估率（ %） ＝（麻醉风险评估例数 / 手术人数）× 100% 7、死亡病例讨论率（ %） ＝（死亡讨论例数 / 死亡人数）× 100% 8、医院感染患病率（ %） ＝（医院感染例数 / 住院人数）× 100% 9、急危重症抢救成功率（ %）＝（抢救成功人次数 / 急危重症抢救总人次数）× 100% 10、院内急会诊到位时间＝急会诊到达总时间 / 急会诊次数 11、急救物品完好率（ %）＝（急救物品完好数量 / 急救物品总数）× 100% 科室质控小组名单 姓名 职称 职责 组长 贾金萍 副主任医师 全面质量 成员 张宏 住院医师 负责上报各种报表 张宏 住院医师 医疗质量 （诊断证明、疑难病例讨论、死亡病 例讨论、会诊、危重患者抢救、麻醉 效果） 张丽 住院医师 医疗安全 （麻醉访视、麻醉及手术风险评估、 手术安全核查、手术部位标识、输血 安全、危急值报告、医患沟通、不良 事件上报、患者随访） 章敏 住院医师 合理用药 （患者抗菌药物使用率≤ 60%、抗生素  使用有明确指证、抗生素不越级使用、 麻醉药品管理和使用、处方合格率） 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员 2-4 人组成；科主任是科 室质量第一责任人 . 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用 规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。 3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严格按照《科 室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题， 及时召开质控小组会议，商讨整改措施。 4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度， 结合科室查房或日常工作情况，每月选 1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召 开“医疗质量与安全会”。 5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控 活动记录手册》。 6、积极配合质控办的各项工作。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检 查，开展每月质控。 2、质控小组的活动应至少每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态， 总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、 每月组织科内医务人员学习医疗常规、规范，强化质量和安全意识； 4、加强各种医疗指标的统计，进行横向比较分析，查找原因并提出整改措施 5、年初将科室年度医疗质控计划、每月初将上月《科室自查考核标准》和本 月“月度质控主题”上报质控办。 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 项目 标准值 完成目标 门急诊病历书写 100% 危急值报告登记处理 100% 特殊患者随访率 100% 医疗安全（不良）事件报告 ≥3例 麻醉、手术、输血、特殊检查治疗、 有创操作告知率（签署同意书） 100% 手术部位标识率 100% 手术安全核查率 100% 麻醉风险评估率 100% 麻醉死亡率 ≤%  死亡病例讨论率 100% 疑难病例讨论 ≥1次 医院感染患病率 ≤10% 门急诊与入院诊断符合率 ≥95％ 急危重症抢救成功率 ≥80％ 院内急会诊到位时间 ≤10 分钟 急诊留观时间 ≤72 小时 急救物品完好率 100% 麻醉手术科 2016年质量与安全管理工作计划 为加强医疗、护理质量，提高服务水平，防范医疗纠纷，体现以人为本的服 务理念，努力创建群众满意医院，特制订 2016年麻醉手术科医疗质量与安全工作计 划。 一、指导思想 坚持教育为先，防患于未然，全面提高职工质量安全服务意识，引导员工严格 执行十四项核心制度、严格执行岗位规范与职责，消除安全隐患，把我科医疗质量 和安全提高到一个新水平。根据科室工作实际， 2013年麻醉手术科医疗质量与安全 工作的重点是：继续提高麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，加强术后疼痛管理工 作质量。 二、麻醉前访视和麻醉后随访工作制度 麻醉前访视制度 主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对 第二天手术病人常规访视。探视病人时必须