患者病情评估制度文件要点.docx

患者病情评估制度 为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。 一、目的： 保障患者从入院及全程诊疗中， 能够得到医务人员客观科学的病情评估， 医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。 评估操作规范与程序： 对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。 入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估有主治医师以上职称人员参与。 二、评估的范围： 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。 三、评估重点环节： 1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握 收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊 观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履 行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患 者或家属签字。 2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病 人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做 出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定 出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住 院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 4、手术病人术前、术后的病情评估。 5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。 7、病情的阶段小结。 8、出院前的病情评估， 包括一般患者正常出院前一天、 自动出院、出院当天。 四、评估的记录 患者评估的结果需要记录在病历中， 用于指导对患者的 诊疗活动。 记录文件格式： 门诊患者评估，直接记录评估方式及结 论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估 项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录， 格式如下： 20年月日： 患者病情（或者 XX）评估记录 主治医师 XXX 、住院医师 XXX 、主诊医师 XXX 今日查房 后，采用 XXX 方法，对患者 XXX 情况进行了评估，情况如下： 一、采用的评估方式： 二、评估的分、结论： 三、处置意见： 纪录医师： 上级医师： 五、告知要求： 首次评估结果填写 “病情评估记录表”，以告知患者或委 托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、 谈话记录、 专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表 等）告知患者或委托人。 六、评估时限要求： 普通患者病情综合评估应在 24 小时内完成 ,急诊患者在 1 小时内完成 ,ICU 患者应在 15 分钟完成 ,特殊情况除外； 对 于急危重症患者实行患者病情评估， 根据患者病情变化采取 定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案， 以保证患者安全。 七、注意事项： 1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不 能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗， 并做好必要的知情告知。 2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室 的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前 讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情 评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项 评估。 3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估， 还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估， 全面衡量患 者的心理状况， 对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并 作记录，必要时给予相应的心理支援。 4、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级 医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊， 再集体评估。 八、医务部将定期检查督导 ,并将其作为一项重要的科室 医疗质量评价指标， 定期对患者病情评估工作落实情况实施 检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质 量。 病人病情评估流程 主管医师在患者入院后 48 小时内 对病人情况进行全面评估 做出正确诊断 制定治疗方案并记入病程 住院期间根据病情变化随时评估 主管医师将评估结果告知患者并签字 住院病人风险评估表 科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 民族 一 初步诊断 入院时间 般 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师□进修医师 资 联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 料 □无人照顾