慢性化脓性中耳炎临床路径系列.docx

慢性化脓性中耳炎临床路径 2009 年版） 一、慢性化脓性中耳炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性化脓性中耳炎（ICD-10： H66.1-H66.3/H71） 行手术治疗 (ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南 -耳鼻喉科分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） ，《临床技术操作规范 -耳鼻喉科分册》 （中 华医学会编著，人民军医出版社） ，《中耳炎的分类和分型》 （中华医学会耳鼻咽喉科学分会， 2004 年） 1.症状：有间断性或持续性耳溢脓病史；不同程度的听 力下降。 2.体征：具备下列项目之一者： （ 1）鼓膜穿孔，鼓室内 可见有脓性分泌物，黏膜可见肿胀、增厚、肉芽形成； （ 2） 鼓膜内陷，伴中耳胆脂瘤。 3.听力检查：传导性或混合性听力损失。 4.颞骨 CT 扫描：提示炎性改变。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床治疗指南 -耳鼻喉科分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） ，《临床技术操作规范 -耳鼻喉科分册》 （中 华医学会编著，人民军医出版社） ，《中耳炎的分类和分型》 （中华医学会耳鼻咽喉科学分会， 2004 年） 手术： 1.鼓室探查＋鼓室成形术； 开放式乳突根治 + 鼓室成形术（伴 / 不伴耳甲腔成形 术）； 3.完壁式乳突根治 +鼓室成形术； 4.酌情行二期听骨链重建术。 （四）标准住院日为≤ 12 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：H66.1-H66.3/H71 慢性化脓 性中耳炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）术前准备≤ 3 天。 1.必需的检查项目： 1）血常规、尿常规； 2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； 3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； 4）胸片、心电图； 5）临床听力学检查（酌情行咽鼓管功能检查）； 6）颞骨 CT 。 2.视情况而定：中耳脓液细菌培养＋药敏，面神经功能 测定等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医 发〔 2004 〕285 号）合理选用抗菌药物。 （八）手术日为入院后 4 天内。 1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。 2.术中植入耗材：听骨植入。 3.术中用药：必要时糖皮质激素、非耳毒性抗菌药物冲 洗术腔。 4.术中酌情行面神经监测。 5.术腔填塞。 6.标本送病理检查。 （九）术后住院治疗≤ 10 天。 1.必须复查的检查项目：根据病人情况而定。 2.术后用药： 按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医 发〔 2004 〕285 号）合理选用抗菌药物。 3.伤口换药。 （十）出院标准。 1.一般情况良好，无伤口感染。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等， 导致住院时间延长，治疗费用增加。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时 间延长，治疗费用增加。 二、慢性化脓性中耳炎临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 慢性化脓性中耳炎（ ICD-10 ： H66.1-H66.3/H71 ） 行手术治疗 (ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤ 12 天 时间 住院第 1天 住院第 1-3 天 住院第 2-4 天 （术前日） （手术日） □ 询问病史及体格检查 □ 上级医生查房 □ 手术 主 □ 完成病历书写 □ 完成术前准备与术前评估 □ 术者完成手术记录 □ 上级医师查房与术前评估 □ 根据检查结果等， 行术前讨论， □ 住院医师完成术后病程 要 □ 初步确定手术方式和日期 确定手术方案 □ 上级医师查房 诊 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 向患者及家属交代病情及 疗 □ 签署手术知情同意书、自费用 术后注意事项 工 品协议书等 作 □ 向患者及家属交待围手术期注 意事项 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 全麻后常规护理 □ 二级或三级护理 □ 二级或三级护理 □ 鼓室成形术 * 术后护理常规 □ 普食 □ 普食 □ 一级护理 重 临时医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 术后 6 小时半流饮食 □ 血常规、尿常规 临时医嘱： □ 抗菌药物 点 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝 □ 术前医嘱：明日全身麻醉或局 临时医嘱： 血功能 麻下行鼓室成形术 * □ 标本送病理检查 医 □ 感染性疾病筛查 □ 术前禁