河北儿童医院医务人员进修申请表.docx

河北省儿童医院医务人员进修申请表 姓 名 职 务 最高学历 拟进修专业 执业证书 编 码 选送单位 名 称 邮 编 本人专业 水平 进修目的 要求 选送单位 意见  性 别 职 称 (必须填写 ) 电子邮箱 (必须填写 )  年 龄 工作年限 照片 毕业学校 （加盖公章） 进修期限 （月） 执 业 执 业 类 别 范 围 详细地址 单位级别 单位传真 联系电话 签字： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 接收单位 意见 签字： 年 月 日 注：1、来我院进修人员资格要求： 具有国家正规医学院校大学专科以上学历、 从事本专业工作三年以上， 具备本专业执业资格的卫生技术人员。 2、请随此表邮寄身份证、毕业证、 《医师执业证书》等复印件及单位介绍信， 选送单位须对所填写 内容保证其真实性并在复印件上 加盖单位红章，寄送或传真至我院医务处。 3、执业证书编码必须填写，否则不予录取。 地址：河北省石家庄市建华南大街 133 号 邮编：050031 联系电话/ 传真：031185911109（医务处）