2020病历分析举例.ppt

辅助检查： 血常规 WBC16 × 10 9 /L ， N86% 。 肝功能 ALT 、 AST 均正常， TBI56umol/L ， DBI41 umol/L 。 B 型超声示肝内外胆管均扩张， 胆总管下段因肠胀气而显示不 清。 【诊断】 急性梗阻性 化脓性胆管炎 【 诊断依据 】 1. 具有 Reynold 五联征，即右上腹 疼痛、梗阻性黄疸、寒颤高热、 休克和精神神经症状，其中前三 者称 Charcot 三联征。 2.B 型超声示肝内外胆管均扩张。 【进一步检查】 1. 血、尿淀粉酶 2. 血生化 3. 立位腹部平片 4. 腹部 CT 【鉴别诊断】 1. 急性胆囊炎 2. 膈下脓肿 3. 肝脓肿 4. 急性胰腺炎 5. 消化性溃疡穿孔 【处理】 1. 治疗原则是紧急手术解除胆 道梗阻并减压引流。 常用手术方法是切开胆总管探 查并放置 T 型管引流。 2. 手术前短期内积极准备，包 括补充血容量，纠正代谢性酸 中毒，预防急性肾功能不全的 发生，使用肾上腺皮质激素、 有效足量的抗生素及给予全身 支持治疗等 . 男性， 43 岁。剧烈呕吐 1 周， 常在下午和夜间发生，呕吐物 为宿食，有酸臭味，不含胆汁， 呕吐后自觉胃部明显舒适。不 伴阵发性腹痛，亦无发热。有 8 年的十二指肠球部溃疡病史 病历摘要 5 ： 体格检查： T36.5℃， P80 次 /min ， R20 次 /min ， Bp90/60mmHg 。神志 清楚，消瘦面容，皮肤干燥、 松弛，眼球下陷 心肺正常。上腹隆起，未见肠 型，上腹部可触及振水音， 未触及腹部包块，无移动性浊音 辅助检查： 电解质 K + 3.0mmol/L ， Na + 118 mmol/L ， Cl － 88mmol/L , CO 2 CP35mmol/L 【诊断】 十二指肠溃疡并幽门梗阻 【诊断依据】 1. 长期的溃疡病史和典型的胃 潴留呕吐征 2. 伴有低渗性脱水和代谢性碱 中毒 。 【鉴别诊断】 1. 胃癌所致幽门梗阻 2. 十二指肠球部以下梗阻病变 【进一步检查】 1. 食管吞钡 X 线检查 2. 纤维胃镜检查 3. 血常规，必要时病理活检 【治疗原则】 1. 瘢痕性幽门梗阻是外科治疗 的绝对适应症 2. 手术方式有胃大部分切除或 迷走神经切断加胃窦部切除 病历摘要 6 ： 女性， 65 岁。 1 天前开始感上 腹痛，伴恶心、呕吐、吐少量 胃内容物，吐后腹痛不减轻， 如刀割样，向左腰部放射，注 射 654 － 2 ，疼痛不能缓解。既 往有胆囊结石病史 体格检查： T37.8℃， P96 次 /min ， R 次 18/min ， BP120/80mmHg 。 神志清楚，急性痛苦面容，巩膜 黄染 心肺正常。腹胀，脐周有 cullen 征，全腹肌紧张，压痛及反跳 痛，上腹部尤重，肝浊音界存 在，肠鸣音消失 辅助检查： 血常规 WBC12 × 10 9 /L 。血清 淀粉酶 980U/dL, 血 Ca 2+ 1.6mmol/L 。 肝功能 AST204U/L ， ALT150U/L ， TBI62.8umol/L ， DBI45.3umol/L 。 B 型超声示胆囊结石，胆总管内 径 1.2cm ，胰腺增大，呈不规 则、不均一回声，边缘轮廓不 清，胰周积液。 【诊断】 胆石症 急性出血坏死性胰腺炎 病例分析 ( 举例 ) 病历摘要 1 ： 女性， 48 岁。洗澡时发现右乳 肿块直径约 2cm ，不痛，未加 注意。 2 个月后，此肿块进行性 增大，其直径约 5cm 。既往身 体健康，其母亲 8 年前死于乳腺 癌。 体格检查 ： 右乳房外上象限可扪及一 4cm × 5cm 单个肿块，质硬，活 动度差，边缘欠清，与皮肤有少 许粘连，无压痛，右腋窝可触及 直径 0.5 ～ 1.0cm 的能活动的淋巴 结。心肺及腹部检查未见异常。 辅助检查 ： 肝脏 B 型超声、 胸及脊柱 X 光片未见异常 【诊断】 右乳腺癌 【诊断依据】 1.48 岁女性患者，无痛性进行性 增大的右乳腺肿块 2. 有乳腺癌发病的易感因素（其 母亲死于乳腺癌） ? 3. 体检：右乳房外上象限肿 块，质硬，活动度差，边缘欠 清，与皮肤粘连，伴同侧腋窝 淋巴结转移 【鉴别诊断】 晚期乳腺癌的临床表现已甚明 显，诊断并不困难。 早期乳腺癌应与下列疾病作 鉴别： 1. 外伤性脂肪坏死 2. 乳腺囊性增生病 3. 乳房纤维腺瘤 4. 乳房结核 【进一步检查】 乳腺超声 肿物完整切除病理检查 【处理】 该患者为Ⅱ期乳腺癌，以行根 治切除术为主，术后辅以化学 药物治疗。 病历摘要 2 ： 男， 36 岁。 6 小时前因饱食后突 感右上 腹持续性、刀割样剧痛， 迅速转移到右下腹和下腹部，伴 恶心、呕吐，呕吐后 不能减轻 腹痛，急诊入院。 体格