患者病情评估操作规范与流程[参照].docxVIP

标准规范 | 精品资料 标准规范 | 精品资料 PAGE 2 借鉴参考 | 实用推荐 PAGE 1 借鉴参考 | 实用推荐 PAGE 1 1 患者病情评估操作规范与流程 为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据《三级医院评审标准实施细则》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，在我院《患者病情评估制度》基础上制定本流程，自发布之日起开始执行。 重点范围：所有住院患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估。 患者评估的项目：包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估、生存质量测定量表等。 评估标准与内容：主要采用APACHE评分法、《住院患者病情评估表》等。 评估时限要求：普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外；对于急危重症患者实行危重患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。 记录文件格式：新入院患者应在入院24小时内填写《住院患者病情评估表》。手术患者应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。病情发生变化或住院超过30天患者填写《住院患者再评估表》，对出院患者要进行出院前评估。住院患者的专科项目评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下： 评估人员资质要求：患者病情评估由注册的执业医师和护士或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 评估操作规范与程序：入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。 病人病情评估流程 主管医师在患者入院后48小时内对病人情况进行全面评估 主管医师在患者入院后48小时内对病人情况进行全面评估 做出正确诊断 做出正确诊断 制定治疗方案并记入病程 制定治疗方案并记入病程 住院期间根据病情变化随时评估 住院期间根据病情变化随时评估 主管医师将评估结果告知患者并签字 主管医师将评估结果告知患者并签字 以下内容为：制定规范的目的和意义 (一) 标准化为科学管理奠定了基础。所谓科学管理，就是依据生产技术的发展规律和客观经济规律对企业进行管理，而各种科学管理制度的形式，都以标准化为基础。 (二) 促进经济全面发展，提高经济效益。标准化应用于科学研究，可以避免在研究上的重复劳动;应用于产品设计，可以缩短设计周期;应用于生产，可使生产在科学的和有秩序的基础上进行;应用于管理，可促进统一、协调、高效率等。 (三)标准化是科研、生产、使用三者之间的桥梁。一项科研成果，一旦纳入相应标准，就能迅速得到推广和应用。因此，标准化可使新技术和新科研成果得到推广应用，从而促进技术进步; (四)标准化为组织现代化生产创造了前提条件。 随着科学技 术的发展，生产的社会化程度越来越高，生产规模越来越大，技术要求越来越复杂，分工越来越细，生产协作越来越广泛，这就必须通过制定和使用标准，来保证各生产部门的活动，在技术上保持高度的统一和协调，以使生产正常进行;所以，我们说标准化为组织现代化生产创造了前提条件。 (五)促进对自然资源的合理利用，保持生态平衡，维护人类社会当前和长远的利益。标准化是经过多次实践后得出的最为有效的形式，对于资源的利用率也是比较高的，所以标准化在资源的合理化利用方面是有着积极意义的。 (六)合理发展产品品种，提高企业应变能力，以更好的满足社会需求。标准化是对当前产品的精炼，是针对市场需求的的细分，把最适合的保留下来，这样将更好的满足社会的需求。 (七)保证产品质量，维护消费者利益。标准化的规定的程序进行，将人为因素对产品质量的影响降到最低，确保了产品质量。 (八) 在社会生产组成部分之间进行协调，确立共同遵循的准则，建立稳定的秩序。 标准化的采用，提高了企业产品之间的兼容性，减少了由于企业产品之间标准不一致，带来的巨大社会浪费。另外，企业通过标准化可以避免对某一个供货商的依赖，因为其他供货商依据公开的标准可以补充市场，于是企业的供货渠道不断增加。供应商数量的增加，加大了供货商之间的竞争，从而促使产品质量不断提高，价格也会不断降低，建维护了市场稳定的秩序