《最新版医院核心制度执行情况考核细则》.docxVIP

医院核心制度执行情况考核细则 科室： 检查日期： 检查人： 总分: 序号 考核项目 分值 考核要点 考核力法 得分 整改措施 1 核心制度 知晓情况 10分 随机抽查科室各级医师及医技人员对 卫生管理法律法规及医疗质量和医疗 安全核心制度掌握情况； 抽查临床医生、主治医师和住院医师各 1人对医疗核心制度的 掌握情况，每人至少考核 2项。核心制度 1项不了解或基本不 掌握，每人扣2分，掌全或有明显缺陷每人扣 1分。 2 首诊负责 制度 5分 1、 首诊医生不推诿病人， 特别是对急、 危重病人的检查、 诊断、 治疗、转科和 转院等工作负责到底； 2、 首诊医生完成检诊和病历书写；会 诊前完成必要的处置； 3、 危急病人先抢救再办有关手缤； 4、 首诊病例转诊符合程序规定和制度； 1、 抽查门急诊首诊病历 5份；不合格每份扣 1分；无登记扣2 分。 2、 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣 1-3分。 3、 无转诊制度和规je,扣 2分。 4、 其它每项不合格扣 2分。 5、 对转科、转院流程不掌握的每人扣 2分 6、 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并回息的，每人扣 1 分。 3 三级医师 查房制度 5分 1、 各级医师按规定查房； 2、 查房内容符合要求； 3、 查房规范，人员齐全，站位正确， 准备充分； 4、 保护患者隐私和知情同意权。 抽查手如室、非手如室，每个病区抽查 2份运行病历（外科 抽查术后病历、内科抽查住院 7天5病历），查看查房制度落 实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣 1分；主 治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份 扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的， 每份扣1分；主治医师每周查房少于 2次、主任医师每周查房 少于1次的，发现1次扣1分。 4 术前病例 讨论制度 5分 1、 有重大、疑难、新开展手术等讨论 记录和审批制度； 2、 三级以上手术按规定进行讨论； 3、 特殊手术进行讨论； 4、 讨论人员、 程序、内容，记录齐全。 1、 重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记 录每例扣5分； 2、 抽查三级以上手术病历 2份，1份术前未讨论扣 5分； 3、 术前讨论记录不规范 （无手术适应症或手术适应症描述笼统， 无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或 并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣 1分。 4、 科室没E大、新开展手号:前讨论登记，扣 5分，记录不  全扣1-2分。 5 危重患者 抢救制度 5分 1、 危重病人的抢救工作应由主治医师 和护H组织， 重大抢救应由科主任或 院领导组织，并能开展工作； 2、 有危重病例管理和报告制度； 3、 抢救设备齐全，流程合理； 4、 抢救指征明确，效果评价适度，有 依据； 5、 各种记录及时，详细。 1、 查阅科室急救组织，如无扣 5分 2、 抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内 容财抢救后6小时内完成， 医嘱与记录保持 致，1份不符合规 定扣2分； 3、 其它不合格，每项扣 2分； 6 疑难病例 讨论制度 5分 1、 各科有疑难病例讨论制度； 2、 疑难危重病例必须进行病例讨论。 3、 讨论人员、准备、程序、记录符合 要求； 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制 度执行情况：无疑难病例讨论本，扣 3分；参加疑难病例讨论 的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1分；根据疑 难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣 1分；讨论记录 不规氾（未记录发言人具体息见、讨论无启、结息见、字迹潦草 不易辨认、无记录医师签名），每例扣 1分 7 死亡病例 讨论制度 5分 1、 有死亡病例讨论制度； 2、 死亡病例一周内及时讨论； 3、 讨论程序、 记录内容符合规范要求。 1、 检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣 1分； 2、 死亡病例一周内无讨论，每例扣 5分； 3、 讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析 不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、 无记录医师签名），每次扣 1分。 8 手术分级 管理制度 5分 1、 各级医生按照手术分级管理制度进 行手术申请、审批、操作； 2、 超范围手术要申报审批。 1、 抽取5份病历，了解手术医生的资质，专业， 1例不符合规 范扣1分； 2、 其它不符合规定每项扣 2分。  9 查对制度 5分 1、 工作环节严格执行查对制度； 2、 有定期检查考核登记； 3、 有持续改进和整改措施。 1、 现场检查执行情况，执行不规范扣 2分； 2、 其它缺项每项扣 2分。 3、 无持续改进和整改措施扣 5分； 10 分级护理 制度 5分 1、 护理等级符合规范要求 2、 执行医嘱准确及时 抽查可