(完整版)住院患者外购药品审批表.doc

XXXXXXX医院住院患者外购药品审批表 科 室  申请日期  年 月 日 患者姓名  性别  年龄 住院号  主管医师 药物类型  □营养（辅助）药  □肿瘤辅助药  □心脑血管辅助药  □其它 申请外购药品 （通用名、规格、数 量、用法等） 外购药品理由 重要提示 ： 因药品来源紧张等诸多因素，医院目前尚无法提供上述药物。 科室医务人员本着治疗所需的原则，经慎重考虑建议您外购上述药 物。但外购药物的费用需自理，且医院在常规核查的基础上无法完 患者家属意见 全保障外购药物的安全性和有效性，请您在仔细阅读上述文字，理解并同意后签字。 患者家属签字： 年 月 日 主管院长审批意见