某某医院病历书写规范与管理制度.docVIP

病历书写规范与管理制度 1.病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。 2.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下： 2.1住院病历书写应使用电脑打印和蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外），需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。 2.2病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写），尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文药品通用名书写，确无译名时方可使用英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。 2.3各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按年、月、日顺序填写，住院病历和急诊、门诊病历应注明时刻，时刻的书写采用24小时制。 2.4病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来