医院病历管理新规制度.docVIP

病历（案）管理制度 为加强病历管理，确保病历资料客观、真实、完整，维护医患双方正当权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理要求》、《病历书写基础规范》、《中国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制订我院病历管理制度： 一、病历保留管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理要求妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护方法，严防病历丢失。 5、病案室对全部病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保留不于少。住院病历保留不于少30年，包含患者个人隐私内容应按摄影关法律法规给予保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师根据卫生部《病历书写基础规范》、《中医病历书写基础规范》、《电子病历基础规范（试行）》和医院《病历书写制度》要求书写病历，各科室须加强病历内涵质量管理，关键是住院病历步骤质量监控，为提升医疗质量和病人安全管理连续改善提供支持。 1、住院病历应该根据以下次序排序：体温单、医嘱单、入院统计、病程统计、术前讨论统计、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视统计、手术安全核查统计、手术清点统计、麻醉统计、手术统计、麻醉术后访视统