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新天学校学生心理健康档案表 姓 性 民 出生年 名 别 族 月 学生情况 政 班 治 班主任 级 面 贯 貌 年 与本人 姓名 工作或学习单位 龄 关系 家庭成 员情况 继父母(或)养 父母情况 1、人格完 6、自我评 1、健康 整 价正确 状态 7、人际 2 、智力正 2、不良 关系和 综 常 状态 谐 合 3、情绪健 8、心理 3、心理 心理健 评 康 行为符 障碍 康状况 合 价 4 、意志 小学生 4、心理 健全 的年龄 疾病 特征 5、适应能 力强 1、激烈的学习竞争、就业竞争,精神长期 处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。 2 、因恋爱造成的情感危机,诱发心理问题, 并因此走向极端,甚至可能酿成悲剧。 导致心理问 3、本人性格问题,如任性、自私、孤僻、 题的主要原 偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神(甚 因 至造成紧张的人际关系)等不良习性,甚至有强 迫、敌对、暴力倾向和行为。 4 、考试失败、角色转换与适应障碍,心理 得不到及时调整,产生失落、自卑、焦虑、抑郁 等心理问题。 5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事 故造成很大的心理问题。 其它原因或备注: 注:此表填写

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