2020精神科病历书写课件.ppt

病史格式及内容 范例 5 （续前）：与人交往时总认为自己不正常，反复称自 己患了“产后抑郁症”，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑， 内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿 干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多 的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高 热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大 小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。 31 病史格式及内容 ? 4. 既往史 : 询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。 有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经 系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病 及其他精神病史。 32 病史格式及内容 ? 5. 个人史（重要） 一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患 者发病年龄或病种进行重点询问。 包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况， 人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺 激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点 等。 总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格 特点和目前社会地位等。 33 病史格式及内容 ? 6. 家族史 包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者 应了解其死因和死亡年龄。 家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系 特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊 事件等。 精神病家族史，包