护理不良事件学习案例解析总结计划.docxVIP

护士护理差错事故案例 _护理不良事件案例分析 案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。 案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等到发现时床单被褥已全部潮湿。 案例三：患者经会诊后应用肝素，肝素安瓿上标注 12500U，医嘱为 25mg肌注，护士不知道 mg与 U之间的关系，询问医生后给肝 素 4ml 肌注。 案例四：腹部手术在关闭腹腔前巡回护士未清点器械数量，导致器械遗留在腹腔，造成严重差错事故的发生。 护理差错的发生。 原因分析 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素， 也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致 ( 据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸 V 佳林 ) 。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。 大河网 2 月 11 日报道一个 6 个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子 胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民