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胃肠减压知情同意书 姓名 性别 年龄 床号（住址） 电话 有 否 病史 持续胃肠减压目的： □ 胃肠道手术前的准备 □ 吸出胃及肠中的积液、积气，减轻胃及肠内压力，缓解患者症状和达到治疗的目的。 □ 减轻腹部手术切口张力 □ 洗胃后的持续吸引 □ 其他 持续胃肠减压存在一定的医疗风险，因患者个体差异、器械的侵入及某些不可预测的因素，施行操作的过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：：? □ 插管失败 □ 一次插管不成功，反复插管，造成鼻腔、食管粘膜损伤，出血、疼痛。? □ 操作未成功或吸引管堵塞。 □ 咽部感染。? □ 食管、咽、胃黏膜损伤、出血。? □ 润滑剂过敏。 □ 操作未成功或吸引管堵塞。? □ 胃穿孔。? □ 吸入性肺炎 □ 其他可能的并发症 注意事项： □ 插管过程中注意配合，以免增加插管难度。 □ 保持引流通畅，引流管切勿打折、扭曲、分离；负压器低于腹部水平 □ 保持口腔清洁 □ 禁饮食 □ 有无 上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血病史 以上事项护士已详细说明，我已理解。同意进行插尿管的操作。 患者（或家属）签名： 与患者关系： 护士签名： 年 月 日 时 分 患者处于紧急状态，需要立即给予操作。医师签名：