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纠纷协议书样本6篇 制定协议书的主要作用之一便是让协作的双方或数方可以保障各自的合法权益。大家了解过纠纷协议书吗?以下是小编给大家整理的纠纷协议书样本，希望对大家有所帮助，欢迎阅读与借鉴。感兴趣的朋友可以了解一下。 #纠纷协议书样本1# 甲方：医院 乙方(患者或患者近亲属)： 患者基本情况： 姓名：性别：年龄：住址：住院号： 经过调解，医院、患者双方就该自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方： 三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。 四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。 五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。 甲方： 乙方： 年月日 医院 #纠纷协议书样本2# 申请人：姓名(或用人单位名称)、性别、地址、职务(岗位) 法定代表人：职务 委托代理人 被申请人：姓名、性别、地址、职务(岗位) 法定代表人：职务 委托代理人： (事由) 上列双方因____引起争议，申请人__于×年×月×日向本调解委员会提出请求，