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外科个案病例报告 城市: 填表科室: 科室负责人: 填表日期: 说明：请在相应数字上打“√”，如： √1. 继发性腹膜炎 2. 阑尾炎 若为其它请在其它栏内填写 患者一般情况概述 性别 1.男2. 女 年龄：( ) 岁 主诉 简要描述现病史、 既往史、既往用药史 入院诊断 1. 继发性腹膜炎 2. 阑尾炎 3. 胆囊炎 4. 胆管炎 5. 胰腺炎 6. 皮肤及软组织感染 其它 与感染有关的 症状及体征 确诊结果 与感染有关 1. 继发性腹膜炎 2. 阑尾炎 3. 胆囊炎 4. 胆管炎 5. 胰腺炎 6. 皮肤及软组织感染 疾病诊断 其它 鉴别诊断及理由 抗菌药物用药记录表 药物名称  用法及剂量  用药时间  停药时间 抗菌药物1 抗菌药物2 选择抗菌药物1 的理由 选择抗菌药物2 的理由 日期  入院体温  第1天  第2天  抗菌药物治疗体温记录表 第3天 第4天 T(°C) 日期  第9天  第10天  第11天  第12天  第13天 T(°C) 用药后症状及体征 使用抗菌药物 治疗第 1天 使用抗菌药物 治疗第 2天 使用抗菌药物 治疗第 3天 使用抗菌药物 治疗第 4－5天 使用抗菌药物 治疗第 6－7天 请填写与感染有关的症状及体征 辅助检查记录表 血常规 检查日期 WBC(×10 9/L)HGB(×10 9/L) PLT(×10 9/L) Neu(×10 9/L) 检查日期 入院时 入院时 ( ) ( ) 用药期间 用药期间 ( ) ( ) 停药时 停药时 ( ) ( ) X线 CT MRI 检查日期 检查结果 检查日期 入院时 入院时 ( ) ( ) 用药期间 用药期间 ( ) ( ) 停药时 停药时 ( ) ( ) 抗菌药物临床疗效评价 临床疗效 使用抗菌药物 1-2天 使用抗菌药物 3-5天 1□2□3□4□ 1□2□3 □ 4 □ 1. 痊愈：症状、体征、化验及致病菌检查均恢复正常 2.显著：病情明显好 3. 进步：用药后病情有所好转 4. 无效：病情无明显进步或有所加重 治疗过程中耐受性及安全性评价 不良反应 发生日期 严重程度 诊治小结 使用抗菌药物治疗经验小结： 告 版本1.0 填表人: 填写 织感染 7. 围手术期感染 8. 术后感染 9. 其它 织感染 7. 围手术期感染 8. 术后感染 9. 其它 药时间 停药原因 第5天 第14天  第6天 第15天  第7天 第16天  第8天 第17天 生化常规 AST(U/L) ALT(U/L) BUN(U/L) Cr(U/L) 微生物检查 可能的致病菌 标本来源 细菌培养结果 药敏结果 5天 停药时 4 □ 1□2□3□4□ 明显好转 无效：病情无明显进步或有所加重 是否与药物有关 转归 1. 是 2. 否 1. 是 2. 否 1. 是 2. 否