工伤认定申请表填写说明样本.docxVIP

（样 本） 不 填 编号： 工伤认定申请表 申 请 人： 1、单位申报填写单位全称并加盖公章 受 伤 害 职 工： 工伤职工姓名 申请人与受伤害职工关系： 1、单位申报的填写“劳动关系” 2、个人申报的填写 “本人、 或父子关系或夫妻关系” 申 请 人联系地址： 1、单位申报的填写 单位实际通信地址 申 请 人 联 系 电 话： 1、单位申报的填写经办人移动电话 申 请 日 期： 年 月 日 日期先空着不要填写，材料准备齐 全到窗口申请时，根据工作人员要 郑州市人力资源和社会保障局 制 职工姓名 身份证号码 家庭地址  张 三 性别 男 出生日期 1985年6月5日 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话 （受伤职工手机号） 河南省郑州市伏牛路 315 号 XX 邮政编码 4500XX 小区 （单位经办人员手机 工作单位 单位地址 职业、工种或 工作岗位 事故时间、地 点及主要原 因 受伤害部位 接触职业病  河南省天河制药有限公司 联系电话 郑州市惠济区天河路 29 号 邮政编码 参加工作 装瓶工 时间 2013年 5月 19日 14时 20 分， 天河制药有限公司总装车间， 诊断时间操作装瓶机时不慎被机器挤伤 右手拇指 职业病名 右手拇指 称 接触职业  号） 4500XX 2010年 9 月 2013年 5月 19日 （非职业不填） 危害岗位  （非职业不