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中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范 组长： 李天晓 成员： 焦力群 范一木 王 峰 梁传声 杜 彬 帅 杰 黄胜平 洪 波 张晓龙 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会 主任委员： 王陇德 委 员 ： 按笔划顺序 脑血管病是我国致死致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见发病原因。已有多项随机试验证实颈动脉内 膜剥脱术（carotid endarterectomy,CEA）能够有效降低颈动 脉狭窄患者的卒中风险。近年来，随着介入治疗器械和技术的进 步，颈动脉支架成形术（carotid artery stenting,CAS ）正在成为可能替代CEA的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重 建手段。本规范依据国内外重要C  A S指南内容和最新循证医学的 证据编写，目的是为脑卒中筛查和防控基地医院有关医师提供临床参考。 一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史 北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验(N  o r t h  A m er i c an Symptomatic  Carotid  Endarterectomy  Trial  ，NASCET)对症 状性颈动脉狭窄程度与卒中风险的关系有清晰的描述。在18个 月的内科药物治疗期间，狭窄程度为70-79%的患者卒中风险为 19%，狭窄程度为80-89%的患者卒中风险为28%，狭窄程度为 90-99%的患者卒中风险为33%，对于近全闭塞的患者风险下降。 但对于无症状患者卒中风险与狭窄严重程度间的关系在其它 研究中尚不明确。早期的研究显示≥75%无症状狭窄患者累积的年卒中风险超过5%，无症状颈动脉狭窄外科试验(Asymptomatic Carotid Surgery Trial ，ACST)显示狭窄程度≥70%药物治疗的患者中5年同侧卒中或死亡率仅为4.7%。越来越多的研究显示在积极的药物治疗下无症状中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低。 二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学 颈动脉狭窄病因学 颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌 肉结构不良等；其它病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、 肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。在欧洲的一些国家和美国，约90％的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；在我国中青年患者中，大动脉炎也是比较常见的病因。 颈动脉狭窄病理生理学 动脉粥样硬化多发生在血流转向和分支的部位，这些都是湍 流和剪应力改变的部位，因此在颈总动脉分为颈内和颈外动脉的部位特别容易形成斑块。卒中和短暂性脑缺血发作可以由多种机制所引起，包括： 2.1 动脉粥样硬化部位血栓形成引起的动脉- 动脉栓塞； 2.2 胆固醇结晶或其它动脉粥样物质碎屑的栓塞； 2.3 斑块破裂导致颅外动脉的急性血栓性闭塞； 2.4 动脉壁结构破坏导致夹层或内膜下血肿而致血管重度狭 窄或闭塞； 2.5 重度狭窄或闭塞引起脑灌注降低。 三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估 对于怀疑由于颈动脉狭窄而导致一过性视网膜缺血或半球定位症状的患者及无症状筛查患者，建议首先选择无创性影像方法进行检查。如果不适合用超声检查或者结果不清楚难以确诊，可以应用磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）来评估 颈动脉狭窄。经导管血管造影术对一些病例的确诊是必要的，尤其是当多种无创性影像检查结果不一致时。 双功能超声 双功能超声将二维实时成像与多普勒流量分析结合起来评估 靶血管，通过测量血流速度间接反映狭窄的程度，但在确定或排除70%以上颈动脉重度狭窄时其敏感性和特异性相对较低。双功能超 声技术作为一种无创、简易、廉价、相对准确的颈动脉狭窄评估手 段，推荐在症状性颈动脉狭窄和无症状筛查患者中首先使用。 2. 磁共振血管成像 M R A能够无创的生成颈动脉图像，是由于流动血液的射频 信号有别于周围软组织，从而可以采用特殊的技术如3D-T 动脉管腔直接成像。由于平扫M R A图像质量容易受到一些因素  O F对 的影响，常高估狭窄程度，现在还是越来越倾向于使用对比剂增强的M R A，通过放大流动血液与周围组织之间的相对信号强度，从而对颈动脉管径做出更准确的评估；高品质对比剂增强MRA可以为主动脉弓、颈动脉和脑动脉提供清晰的解剖成像。 M R A对动脉钙化的不敏感是其相对于颈动脉超声和C T A 的明显优势。M R A评估颅外颈动脉狭窄的局限在于高估狭窄程度，以及不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来。此外部分患者因幽闭恐惧症、过度肥胖或植入过磁性不兼容设备如起搏器或除颤器等而不能进行MRA检查。 CT 血管成像 与MRA一样，CTA可以显示从主动脉弓到Willis 环的解剖形态，多维重建分析还可以对非常迂曲的血管进行评价。