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外科学 第十七章 颅脑损伤 外科教研室 王维康 第五节 外伤性颅内血肿 目录 硬脑膜下血肿 脑内血肿 硬脑膜外血肿 外伤性颅内血肿(traumatic intracranial hematoma)是颅脑损伤中最常见最严重的继发性损伤,常弓起颅内压增高导致脑疝而危及生命。 颅内血肿按出血的来源和部位可分为:硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。按伤后至血肿症状出现的时间可分为:急性血肿(72h内)、亚急性血肿(3d以后到3周)、慢性血肿(3周以上) 硬脑膜外血肿 硬脑膜外血肿(extradural?hematoma)是指血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间,好发于幕上半球凸面,约占外伤性颅内血肿的30%。以颞区最多见,多数为单发,也可多发,与颅骨骨折关系密切。出血来源常见于骨折线波及脑膜血管沟而伤及脑膜动脉及分支、静脉窦或板障出血,以脑膜中动脉损伤出血最常见。 (一)临床表现 1.意识障碍?可有三种表现:①中间清醒期或好转期,指伤后立即昏迷,然后清醒,意识好转一段时间再出现昏迷,中间清醒期长短取决于原发性脑损伤的轻重和出血速度;②如果原发性脑损伤较重或血肿形成迅速,表现为意识障碍进行性加重;③原发性脑损伤较轻,伤后无原发昏迷,只是在血肿形成引起脑损害后才出现意识障碍。 2.颅内压增高?昏迷前患者可有头痛,呕吐加剧,躁动不安,血压升高,呼吸脉搏减慢等;当颅内压增高到一定程度时可出现脑疝表现。 3.神经系统体征?血肿对侧可出现肢体偏瘫、感觉障碍和锥体束征。 (二)CT表现 颅骨内板与脑表面之间形成以出血点为中心的双凸透镜形或梭形密度增高影,CT还可准确定位,计算出血量、中线结构移位及占位效应等情况。 硬脑膜下血肿 硬脑膜下血肿(subdural hematoma)是指血肿位于硬脑膜下腔,约颅内血肿的40%,是颅内血肿最常见的类型。 1.急性硬脑膜下血肿 常由脑挫裂伤所致的皮质动脉或静脉破裂,也可由脑内血肿穿破皮质进入硬脑膜下腔,为复合性血肿。桥静脉损伤可形成单纯性血肿。临床表现:病情较重,发展快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,以呕吐和躁动为主。特急性血肿(伤后3h内形成的血肿)早期可有生命体征变化及脑疝的临床表现;伤及功能区可有偏瘫、失语、癫痫等。 CT检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混杂密度的新月形或半月形影。 2.慢性硬脑膜下血肿 出血的原因及机制不完全清楚,一般认为与桥静脉撕裂有关。 好发于老年人,多有轻微头部外伤史,部分患者无明确外伤史。 外伤者常在伤后数周或数月出现症状,主要有慢性颅内压增高症状、局灶性症状及精神症状,如头痛、视神经乳头水肿、轻偏瘫、失语、智力障碍、记忆力减退等。慢性硬脑膜下血肿是有包膜的血肿,血肿多液化或部分液化,因此CT检查可见颅骨内板下等密度、低密度或混杂密度的新月形影。 应与脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等病变鉴别,CT增强扫描及MRI检查有助于鉴别诊断。 脑内血肿(intracerebral?hematoma)是指脑实质内的血肿。?位于浅层的脑内血肿往往与脑挫裂伤和硬脑膜下血肿相伴发生。?位于脑白质深部血肿较大时,病情往往较重。脑内血肿的临床表现依血肿的部位和量而定,以颞叶最多,顶叶次之。?可有局灶性症状、颅内压增高症状等,意识障碍轻重取决于原发性脑损伤程度和血肿形成的速度。 急性期CT检查可见脑内圆形或不规则高密度影,周围有低密度水肿带,易于诊断。