温州市劳动能力鉴定确认申请表(工伤鉴定使用).docVIP

温州市劳动能力鉴定确认申请表 市（县、区） 温劳鉴工〔20 〕 号 工伤职工信息栏 工伤职工姓名： 性别： 联系电话： 工伤认定决定书编号： 人社工认〔20 〕 号 证件类型 □居民身份证 □其他 身份证件号码： 联系地址： 邮编□□□□□□ 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址： 邮编□□□□□□ 单位鉴定结论送达方式： □自取 □邮寄送达 申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） □1. 初次鉴定； □2. 复查鉴定； □3. 延长停工留薪期确认； □4. 生活自理障碍程度确认； □5. 配置或更换辅助器具确认；□6. 其他 申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位；□2.工伤职工；□3.职工近亲属；□4.社会保险经办机构；□5. 其他 申请事由及伤病诊治过程简述： 于 年 月 日，因遭遇事故伤害，经治疗，现伤情已相对稳定，特提出劳动能力鉴定申请，请予受理。 申请人签名或者盖章： 年 月 日 申请单位盖章： 年 月 日 注意事项： （1）表格请用钢笔或签字笔填写，字迹工整。 （2）申请登记和面检时，被鉴定人必须到场。 （3）单位鉴定结论需邮寄送达的，请准确填写单位联系地址信息。 （4）申请人只需要填写劳动能力鉴定确认表第一页，请正确填写各项信息。 （5）下载的表格要求正反面打印。 劳动能力鉴定确认（结论）表 医疗专家组检查伤情介绍： 鉴定依据：根据国家《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，被鉴定人符合＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 专家组意见： ⒈ 劳动能力障碍程度 经鉴定符合伤残＿＿＿＿＿＿＿＿＿级。 ⒉ 生活自理障碍程度 经鉴定符合＿＿＿＿＿＿＿＿护理依赖。 A. □ 进食 B. □ 翻身 C. □ 大小便 D. □ 穿衣、洗漱 E. □ 自主行动 ⒊ 配置辅助器具确认 经鉴定，可以配置＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 鉴定专家签名： 专家1： 专家2： 专家3： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合： ＿＿＿＿＿＿级伤残； ＿＿＿＿＿护理依赖； 配置辅助器具确认＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 年 月 日