医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书.docxVIP

医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医 师 姓 名： ______________________ 医师资格证书编码： ______________________ 医师执业证书编码： ______________________ 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 本表供取得《医师资格证书》 后申请医师执业注册、 变更执业、多机构备案事项时使用。 一律用钢笔或毛笔填写， 内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1．申请人情况 姓 名 性别 民 族 专业技术职 出生日期 年 月 日 务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 结果 何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分 其他要说明 的问题 时间 单位 技术职务 证明人 个 人 工 作 经 历 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写） 申请执业 申请执业 申请执业级别 范围 类别 申请执业机构 机构登记 名称 号 申请执业机构