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中国地质大学（武汉）
年度教职工重大疾病互助基金补助申请表
申请时间：
年 月
日
姓名
性 别
年 龄
工号
所在单位
职称或职级
身份证号码
家庭上年度总收入
申请次数
是否已缴纳会费
家庭住址
疾病种类
是否属于《办法》中规定的重大疾病
年度内医疗费使用情况
个人承担总金额
就诊时间
就诊医院
允许报销范围内
住院医疗费总额 实际报销金额 个人承担部分金额
自费部分金额
合 计
申请人对上述信息确认签字：
分工会（或离退休干部处）审核意见
负责人签字：
单位盖章
年 月
日
校医院审核意见
负责人签字： 单位盖章
年 月 日
互助基金管理委员会审批意见
负责人签字：
单位盖章
年 月 日
备注：申报材料含申请表、医院发票（医保、校医院报销回执单）、病历、病理检验报告、出院小结
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