临床科室存在问题 .pdfVIP

临床科室： 一、病历问题： 1、首页有漏项，首页信息与病历内容不对应，如遗漏诊断、药物过 敏、离院方式等项目，全面推行DRG 付费后，农保补助标准将与 首页信息挂钩，以后病案首页信息的填写与统计将非常重要；6 月27 日国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写 质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版） 2、体格检查遗漏阳性体征，非常严重，普遍； 3、现病史书写不规范，很多过去史和体检的内容； 4、首程中病情评估不足，个别科室一笔带过，如个别科室个别医生 评估“该患者预后将会良好”，诊疗计划不具体，仍“完善相关 检查”； 5、三级查房内容大同小异，未体现上级医师指导意见，无层次之分； 6、出院录中诊疗经过太过笼统，遗漏要点，如明确诊断时间、重要 检查用药等，出院情况记录就两个字：好转；出院医嘱不具体， 对用药、康复、随访时间等交待不清； 7、知情同意书签写不规范，只有一个指印，没有姓名。部分科室缺 少授权委托书。 8、病史小结、专科情况个别科室漏写，有的是有意删除； 9、抗菌药物仍存在指征不严、联合用药不合理、选用不当、用法用 量不合理、预防用药超时等问题； 10、耗材申请表和审批表填写不全。 二、重点部门与关键环节： （一）急诊科存在主要问题： 1、质控内容仅简单摘抄病历号，无意义。 2、交接班本多数未双签，且填写项目空项过多。 3、第 2 季度无医疗不良事件上报。 4、急诊科医疗服务半径较短，服务效率不高。 5、急诊（含抢救）服务流程不畅，影响急诊服务质量，还需要院方 1 支持。 6、急诊检诊、分诊出现环节问题，需多部门协调。 （二）新生儿科存在主要问题： 1、随机抽取 3 份现病历（2016026151、2016026586、2016026064） 质控病历书写及时性，检查情况较好，均能做到及时记录，及时打印 入院记录、首程。 2、检查住院医师核心制度知晓情况：三级查房要点不漏项；会诊制 度掌握较好。 3、基本技能考核：腰穿操作步骤复述较好，但对特殊情况处理思路 不清晰； 4、新生儿普通病房患儿无腕带标识。 5、抗生素合理应用方面有待加强。 （三）普儿科存在主要问题： 1、随机抽取 4 份现病历（2016026443、2016025689、2016026165、 2016026454）质控病历书写及时性，要检查发现：患者入院数日，未 及时打印入院记录、首次病程记录等。 2、检查住院医师核心制度知晓情况：对三级医师查房要点答非所问； 对危急值处置流程不知晓。 3、患儿无腕带标识。 4、技能考核：该医生对腰穿操作步骤、注意事项及突发情况处理掌 握不熟； （四）重症医学科存在主要问题： 1、诊疗小组诊疗计划方案有缺陷。 2、抗菌药物用药不合理。 3、他科转入无转科记录，病历不完善；病历实行最终复制。 4、患者危重程度评估欠缺，个别项目漏选。 5、病程记录未及时提交。 （五）麻醉科存在主要问题： 1、麻醉师对掌握麻醉意外与并发症的处理规范和流程有缺陷。 2、麻醉术前、术后访视，麻醉知情告知执行不及时。 2 3、麻醉效果分析评价不规范；质控小组计划和记录有缺陷。 4、科室质量控制流于形式，内容针对性不强。 5、手术安全核查麻醉医师自行填写，未体现三方核对的重要性。 （六）血液透析室存在主要问题： 1、医疗质量控制内容空洞，与业务关联性不大； 2、上月反馈问题整改不到位，仍旧“将错就错”； 3、病历资料不完善，记录不及时，该检查的项目未能及时复查； 4、医疗不良事件未及时上报。 （七）内镜室存在主要问题： 1、内镜使用维护登记本缺项过多，出现故障漏登记。 2、质控与业务学习无 6 月份，且流于形式，无实质性内容。 3、内镜诊疗知情同意书填写项目不全，且有选择的告知。 4、术前辅助检查不完善，少数病人未进行心电图、生化检查。 （八）输血病历： 1、输血知情同意书无医师签字及日期； 2、输血前与输血后评估项目填写不全； 3、输血过程未全程反应到病程记录中，如输血目的、沟通情况等未 记录。 4、个别病例输血指征把握不严。术中输血手术记录和术后病程要记 录内容。 （九）危急值”报告及处置情况：从医技科室危急值登记本随查抄录20 个危急值，涉及