职工职业健康体检标准表格.docVIP

职 工 职 业 健 康 体 检 表 （工伤保险用） 体 检 单 位： 单位社保编号： 个人社保编号： 姓 名： 性 别： 身份证号码： 婚姻状况： 工 种： 工 龄： 毒害种类和名称： 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 1 一、职业史（由受检查本人填写） 起止时间 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、既往病史 三、家族病史 四、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期 五、月经史： （初期 停经时间） 周期 六、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次 七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包 / 天、共 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/ 日、共 年； 2 八、症状（有以下症状用“ +”表示，无症状用“－”表示） 项 目 年 月 日 项 目 年 月 日 1. 头痛 35. 气短 2. 头（晕）昏 36. 胸闷 3. 目眩 37. 胸痛 4. 失眠 38. 咳嗽 5. 瞌睡 39. 咳痰 6. 多梦 40. 咯血 7. 记忆力减退 41. 哮喘 8. 易激动 42. 心悸 9. 疲乏无力 43. 心前区不适 10. 低热 44. 食欲减退 11. 盗汗 45. 消瘦 12. 多汗 46. 恶心 13. 全身酸痛 47. 呕吐 14. 性欲减退 48. 腹胀 15. 视物模糊 49. 腹痛 16. 事例下降