输电线路基础隐蔽工程签证样表.docVIP

隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表 工程名称：大安丰收66kV输电线路新建工程 致吉林省吉能电力建设监理有限责任公司白城大安农网66千伏改造升级工程监理项目部: 大安丰收66kV输电线路新建工程 000 号基础，基础型号（A：XXXB：XXXC：XXXD：XXX），降基面（－0.00m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更：无。 项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员：XXXX(手签) XXXX年XX 月XX日 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证： 序号 监理检查内容 标 准 检查结果（mm） 允许误差（mm） A B C D 1 土质、岩石性能 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 2 坑深尺寸（mm） +100、-30 设计值 5800 5800 5800 5800 实测值 5820 5820 5820 5820 3 立柱、底板断面尺寸（mm） 立柱：-0.8% 设计值 1400 1400 1400 1400 实测值 1405 1405 1405 1405 底板-0.8% 设计值 5400 5400 5400 5400 实测值 5400 5400 5400 5400 4 砂、石含泥量 砂5%、石1.5%、泥块0.7% 符合规程要求 符合规程要求 符合规程要求 符合规程要求 5 地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度（mm） 地脚螺栓 或插入角钢 设计值 M72*OOOO M72*OOOO M72*OOOO M72*OOOO 实测值 M72*OOOO M72*OOOO M72*OOOO M72*OOOO 主筋 ±10 设计值 φ00*0000 φ00*0000 φ00*0000 φ00*0000 实测值 φ00*0000 φ00*0000 φ00*0000 φ00*0000 箍筋 ±10 设计值 φ00*0000 φ00*0000 φ00*0000 φ00*0000 实测值 φ00*0000 φ00*0000 φ00*0000 φ00*0000 箍筋 ±10 设计值 φ00*0000 φ00*0000 φ00*0000 φ00*0000 实测值 φ00*0000 φ00*0000 φ00*0000 φ00*0000 6 地脚螺栓及钢筋绑扎尺寸（mm） 主筋：±5 箍筋：±10 ±0 ±0 ±0 ±0 ±0 ±0 ±0 ±0 7 地脚螺栓露出基面高度（mm） +8、-4 设计值 000 000 000 000 实测值 000 000 000 000 8 钢筋保护层厚度（mm） -5 设计值 0 0 0 0 实测值 0 0 0 0 9 地脚螺栓 小根开（mm） ±2 设计值 000 000 000 000 实测值 000 000 000 000 10 模板支撑质量 牢固可靠 牢固可靠 牢固可靠 牢固可靠 牢固可靠 11 钢筋表面质量 干净、平直 干净、平直 干净、平直 干净、平直 干净、平直 12 坑口、坑底清理 坑口边0.5m内无积土 坑底无杂土、杂物 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 13 焊接钢筋位置 避开受力最大处， 错开布置 符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求 14 坑中心根开、对角线尺寸（mm） 螺栓式±1.6‰ 设计值 AB BC CD DA AC BD 插入式±0.8‰ 0000 0000 0000 0000 0000 0000 高塔±0.6‰ 实测值 0000 0000 0000 0000 0000 0000 监理意见: （手签） 合格，同意浇制。 监理工程师: 年 月 日 填 写 说 明 1、 签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。例如：T1、N12等。 2、 “基础型”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。 3、日期应填写完整。例如：2007年6月19日 4、 “坑深尺寸”栏：标准栏、检查结果栏分别填写不含垫层的基础埋深设计值、实测值。 5、 “钢筋保护层厚度”栏：检查结果栏填写偏差值，如：-2，+3等，保留正、负号。 6、 “模板支撑质量”栏：检查结果